Com vasta experiência na área de registro de medicamentos, Daniela Marreco Cerqueira foi nomeada a secretária-executiva da Câmara de Regulamentação do Mercado de Medicamentos (CMED), em 2023. Atualmente, ela tem como um dos desafios a atualização do arcabouço normativo da CMED, que data de 2004. “Esse é um dos nossos grandes desafios. Outro grande desafio é conseguirmos, nesse cenário, em que as terapias medicamentosas estão cada vez mais caras e os produtos de terapia gênica custam na casa de milhões, equilibrarmos a precificação desses produtos para que sejam acessíveis à população, de forma que o sistema de saúde pública e a saúde suplementar consigam pagar por eles”.

Daniela ingressou na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) em 2006, tendo passado por diferentes áreas. “A maior parte da minha experiência na Anvisa fiquei na parte de registro de produtos biológicos, inclusive fui gerente da área e construí boa parte do arcabouço regulatório para registro de produtos biológicos e biossimilares no Brasil”, conta Daniela, que também atuou junto à diretoria da Anvisa e na gerência geral de medicamentos.

À Revista Visão Saúde ela falou sobre o papel da CMED e seus desafios.

Visão Saúde – Como foi assumir essa Secretaria-Executiva?
DANIELA MARRECO CERQUEIRA

Como foi assumir essa Secretaria-Executiva

DANIELA MARRECO CERQUEIRA – Foi um grande desafio, pois ela trabalha de forma bastante diferente do restante da Anvisa. Por mais que eu tenha passado por diversas áreas da Agência, a Secretaria- Executiva, por atuar dentro de um órgão interministerial, um colegiado composto por cinco ministérios diferentes, tem um trabalho muito particular porque não trabalhamos para a Anvisa, mas sim para esse órgão colegiado. É outro esquema e outros processos de trabalho. Na CMED realizamos etapas de trabalho relacionadas não só a um procedimento de precificação de medicamento, que seria parecido com o processo de registro, mas também apuramos infrações ao mercado de medicamentos, que é um outro tipo de trabalho. Quando cheguei à Secretaria-Executiva percebi a importância que a CMED tem no acesso aos medicamentos. Quando estamos na Anvisa, na área de registro, temos o entendimento de que o registro é a última etapa para o medicamento ser disponibilizado para a população, mas ainda tem a etapa de preço, que é extremamente crítica quando pensamos como equilibrar o preço de um medicamento que seja justo para a indústria farmacêutica, que precisa ter lucro e fazer investimentos no País, e acessível para a população. Toda essa questão do acesso na Secretaria-Executiva e na CMED como um todo é muito proeminente.

Qual é o papel da CMED?

DANIELA MARRECO CERQUEIRA – É permitir a existência de um mercado farmacêutico saudável no País. Quando digo saudável é que tenha regulação e monitoramento dos preços. Historicamente, quando observamos os preços de medicamentos no País antes da CMED, em 2003, e após, vemos que existia muita variação nos preços dos medicamentos. Hoje a variação de preço de medicamentos tende a ser muito mais estável, normalmente acompanhando os índices de inflação do País. Isso mostra que a regulação atingiu o objetivo dela, que é trazer uma estabilidade ao mercado farmacêutico nacional.

Por que o preço de incorporação difere na saúde pública e na saúde suplementar?

DANIELA MARRECO CERQUEIRA – São regras de negociação. O que temos no âmbito da regulação da CMED é a definição de preço teto. Definimos o preço teto em três limites máximos: o preço fábrica, o preço praticado pelos atacadistas, distribuidores e hospitais; e o preço máximo ao consumidor, que é o preço do varejo, a ser praticado pelas farmácias e drogarias. Temos o PMVG, que é o Preço Máximo de Venda ao Governo. Ele traz um desconto, que chamamos de Coeficiente de Adequação de Preço (CAP). Hoje esse desconto é de 21,53% e é aplicado em cima do preço fábrica. Para as compras públicas, e para qualquer medicamento fornecido em determinação a uma ordem judicial, é preciso aplicar o CAP para ter desconto. Os medicamentos de compras públicas têm preço com desconto e no âmbito da incorporação, seja no serviço público ou na saúde suplementar, depende de negociação, desde que seja praticado o preço teto, PMVG ou preço-fábrica, a negociação ocorre entre o ente, seja o plano de saúde ou a Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde), e o fornecedor do medicamento.

Há algum tipo de fiscalização para que os medicamentos não atinjam valores elevados?

DANIELA MARRECO CERQUEIRA – Sim, temos regras. Inclusive tem uma resolução da CMED que traz as regras de precificação dos medicamentos, pois todos precisam ser precificados de acordo com as regras estabelecidas. Usamos também o custo de tratamento, em que comparo a nova tecnologia que estou precificando com a que já tenho disponível no País, de modo que possa ter um preço maior desde que a nova tecnologia demonstre ganho em relação ao que já tenho. Se ela for equiparável, o preço do novo medicamento não pode ser superior ao que já existe no País. Esses são os critérios que utilizamos para evitar preços muito altos dos medicamentos que entram no mercado.

Essas regras têm sido respeitadas?

DANIELA MARRECO CERQUEIRA – Quando nós definimos o preço máximo do medicamento, que é publicado na lista de preços da CMED, esse é o preço teto que pode ser praticado. Recebemos diversas denúncias em relação às práticas de sobrepreço no mercado, seja pelo fabricante, distribuidor ou pelas farmácias. Todas essas denúncias são avaliadas para ver se realmente ocorreu alguma infração às regras do mercado de medicamentos e, em caso de infração, as empresas são penalizadas. Elas precisam pagar multas que são estabelecidas de acordo com o preço do medicamento, o porte da empresa e a quantidade ofertada ou comercializada.

Quanto à incorporação acelerada de tecnologias, como equilibrar essa equação para que os planos de saúde mantenham a sustentabilidade e ofereçam as terapias ao beneficiário?

DANIELA MARRECO CERQUEIRA – Isso vai além da CMED. Essa questão de como equilibrar as compras de medicamentos envolve a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a Conitec, no âmbito do Ministério da Saúde. Não é algo exclusivo do Brasil. Outros países têm adotado algumas estratégias, como por exemplo, o compartilhamento de riscos. Isso é feito no momento da incorporação, em que é negociado com a empresa fornecedora daquele medicamento que ela vai receber o pagamento por ele na medida em que vai tendo o resultado dos pacientes. A cada ano que o paciente demonstra uma boa sobrevida, a empresa vai receber. Essa é uma das estratégias que os países têm utilizado para fazer o pagamento de produtos de terapias gênicas.

Isso pode dar certo no Brasil?

DANIELA MARRECO CERQUEIRA – Sim, já existe. O zolgensma foi incorporado por essa ferramenta de compartilhamento de riscos. É um piloto que precisa ser avaliado em relação aos prós e contras, mas acho que é sim uma das possibilidades que o Brasil precisa estudar para implementar em mais casos.

A CMED completa 21 anos em 2024. O que houve de melhorias?

DANIELA MARRECO CERQUEIRA – A regulação econômica do mercado farmacêutico beneficia a sociedade como um todo: o cidadão que compra seu medicamento na farmácia, os planos de saúde, que também precisam custear o fornecimento de medicamentos pelos hospitais, inclusive a CMED também tem regras estabelecendo como tem de ser a cobrança dos medicamentos pelos hospitais. O cidadão comum tem de participar do monitoramento do mercado enviando denúncias sempre que
encontrar sobrepreços de medicamentos para apurarmos e realizar as investigações necessárias. Recentemente lançamos um painel para consulta de preços de medicamentos de forma muito mais amigável do que o PDF que costumávamos divulgar anteriormente. É uma ferramenta que o cidadão consegue, de forma mais fácil, consultar o preço teto do medicamento que ele vai adquirir. Se ele verificar qualquer sobrepreço, pode encaminhar a denúncia para nós.

As denúncias mais recebidas são dos planos de saúde ou é algo mais realizado pelo consumidor?

DANIELA MARRECO CERQUEIRA – Recebemos muitas denúncias de consu­midores, de órgãos públicos, de compras de medicamentos que realizam pregões e recebem ofertas de medicamentos com preço acima do preço teto. Também rece­bemos de planos de saúde, mas a maioria é de secretarias de saúde e órgãos de saú­de que compram medicamentos. Muitas vezes o plano de saúde tem ali agrega­do no valor o serviço que os hospitais incluem na norma da CMED. O que a norma CMED diz é que os hospitais não podem oferecer medicamento pelo preço máximo ao consumidor porque eles não são dispensários de medicamentos. Os hospitais devem praticar o custo fábri­ca e se o plano verificar dentro da nota fiscal que o hospital praticou um preço acima do preço fábrica, ele pode enca­minhar a denúncia. Já recebemos muitas vezes denúncias de plano de saúde em relação a medicamentos fornecidos por ordem judicial. O juiz determina que o plano de saúde forneça um medicamento de alto custo. Nesses casos, sempre que é demanda judicial, precisa ser aplicado o desconto CAP. Mas muitas vezes o plano de saúde tem dificuldade de conseguir comprar o medicamento com a aplicação desse desconto. Então, eles fazem a com­pra, porque precisam cumprir a determi­nação judicial, e depois nos encaminham a denúncia porque não houve cumpri­mento da norma da CMED.

Nestes casos, demora-se quanto tempo para ter uma devolutiva?

DANIELA MARRECO CERQUEIRA – Atualmente estamos apurando denúncias de 2021. No período de pandemia as denún­cias extrapolaram todos os limites que está­vamos acostumados a trabalhar. Estamos dando retorno no prazo de três anos. Por mais que a gente queira reduzir, hoje são três anos para começarmos a analisar as denúncias recebidas, exceto denún­cias encaminhadas pelo Ministério Público e Ministério da Saúde, que são tratadas como prioridades.

Há algum tipo de planejamento (contratação de pessoas ou aquisição de tecnologias) para conseguir avaliar mais rápido?

DANIELA MARRECO CERQUEIRA – Temos todas essas iniciativas. Esta­mos com um plano de ação em rela­ção a recursos humanos e recursos tecnológicos para que consigamos dar mais celeridade a essas denún­cias. Nossa meta é chegar a no má­ximo um ano de defasagem.

Hoje, qual é o maior desafio da CMED?

DANIELA MARRECO CERQUEIRA – Temos muitos desafios. O primeiro deles é em relação ao arcabouço re­gulatório da CMED. Nossa norma, que define os critérios de precifi­cação de medicamentos, é uma re­solução 2/2004. Era um momento em que nosso mercado farmacêuti­co era formado muito por medica­mentos sintéticos, em que a indús­tria nacional estava desenvolvendo medicamentos genéricos, então ela já não traz critérios que possam ser os mais adequados para precificar, por exemplo, um produto de tera­pia gênica. Precisamos revisar essa resolução para que ela esteja mais adequada ao cenário farmacêutico atual. Além dessa resolução, te­mos um planejamento estratégico do Comitê Técnico Executivo da CMED. São sete temas que se en­contram em processo de revisão. Pretendemos atualizar o arcabou­ço normativo da CMED. Esse é um dos nossos grandes desafios. Outro grande desafio é conseguir­mos, nesse cenário, em que as te­rapias medicamentosas estão cada vez mais caras e os produtos de terapia gênica custam na casa de milhões, equilibrarmos a precificação desses produtos para que sejam acessíveis à população, de forma que o sistema de saúde pública e a saúde suplementar consigam pagar por eles.

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Em abril deste ano, o médico Alexandre Fioranelli completará dois anos à frente da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Desde então, ações têm sido colocadas em prática para melhorar o funcionamento do setor. “O produto ideal é aquele que mede o desfecho do atendimento prestado”.

Com mais de 25 anos de experiência e doutorado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Fioranelli destaca que avaliar custos e benefícios de uma nova tecnologia, garantindo a segurança e a eficiência da incorporação, mantendo o equilíbrio e a sustentabilidade do setor, são papéis da ANS.

Confira a entrevista exclusiva concedida à Visão Saúde, em que ele explica que todas as ações pensadas pela4 DIPRO integram a busca pelo aperfeiçoamento e são passos para que a saúde suplementar seja cada vez mais acessível para a população brasileira.

Visão Saúde – Qual é a importância da ATS? Quais os principais fatores de avaliação para incorporação no rol?

Diretor de Normas e Habilitação dos Produtos, Alexandre Fioranelli – O Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) institui a cobertura assistencial obrigatória para os planos de saúde, garantindo o acesso dos beneficiários a uma lista de itens para a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e o acompanhamento das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde.

Por sua vez, as tecnologias são parte indispensável de todo sistema de saúde. No entanto, em um contexto no qual os recursos econômicos são limitados, a adequada incorporação das tecnologias é um desafio para os sistemas de saúde. E isso não somente no Brasil, mas no mundo inteiro. Assim, avaliar custos e benefícios de uma nova tecnologia, garantindo a segurança e a eficiência da incorporação e mantendo o equilíbrio e a sustentabilidade do setor são papéis da ANS.

Por isso, a Agência utiliza, em todo o processo de análise de tecnologias, a Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS), metodologia aplicada por diversos países. Ela parte do conhecimento produzido sobre as implicações da utilização das tecnologias e constitui subsídio técnico fundamental para a tomada de decisão sobre as incorporações em saúde. Seu objetivo é verificar se uma determinada tecnologia é segura, eficaz e economicamente atrativa em comparação a outras alternativas, por meio da análise criteriosa das melhores evidências científicas existentes em relação determinada tecnologia de saúde. Nesse sentido, a ATS é uma etapa fundamental, pois ela garante segurança aos pacientes e previsibilidade para o mercado, a partir dos impactos de custo. Com o nível de excelência dessa metodologia, é possível ampliar o acesso das pessoas ao que há de melhor e mais seguro e moderno no mercado de saúde, garantindo-se a sustentabilidade do setor.

Como a DIPRO/ANS vê o desafio de realizar todo um processo de ATS em prazos tão exíguos quanto o Brasileiro? Temos algum benchmarking internacional a respeito?

Alexandre Fioranelli – É um desafio muito grande. A atualização do Rol é um processo complexo que envolve não apenas atividades técnicas altamente especializadas, mas um conjunto de atividades administrativas relacionadas à organização e realização de reuniões técnicas, consultas públicas e audiências públicas.

Além disso, são necessários atos administrativos para a elaboração de um normativo, uma vez que a atualização se faz por meio da publicação de instrumento oficial, que é a resolução normativa e seus anexos. O cumprimento das etapas para a atualização da lista de coberturas obrigatórias dentro de prazos bastante exíguos tem sido um constante desafio para a ANS, porém, posso afirmar que, passados pouco mais de dois anos desde as alterações legislativas, o processo na Agência só tem evoluído e colhido ótimos resultados.

O rito processual de atualização do Rol se baseia em princípios que são empregados nos principais países que fazem avaliação de tecnologias no mundo. A Rede Internacional de Agências para Avaliação de Tecnologia em Saúde (INAHTA) e a Sociedade Internacional de Avaliação de Tecnologia em Saúde (HTAi) definiram, recentemente, a ATS como um processo multidisciplinar que usa métodos explícitos para determinar o valor de uma tecnologia em saúde em diferentes momentos de seu ciclo de vida, promovendo um sistema de saúde equitativo, eficiente e de alta qualidade. Já a saúde baseada em evidências, outra metodologia usada pela ANS, é uma abordagem que visa à integração da experiência clínica, das melhores evidências disponíveis e dos valores dos pacientes, utilizando ferramentas da epidemiologia clínica, estatística e da metodologia científica, entre outras, para reduzir incertezas e promover o uso consciente e minucioso das melhores práticas e literatura científica. Ela permite a adoção de tecnologias clinicamente efetivas, que tragam ganhos em saúde para os beneficiários, especialmente em termos de redução de morbimortalidade, qualidade de vida, segurança e acurácia diagnóstica.

Resguardadas as características específicas de cada país e seus sistemas de saúde, as metodologias utilizadas pela ANS para análise de tecnologias têm respaldo internacional. Nossas análises levam em consideração a atualização metodológica e benchmarking com outras agências internacionais, visto que, além de participar regularmente das conferências anuais do HTAi – um grande fórum internacional de discussão da prática de ATS, a ANS é membro da Red de Evaluación de Tecnología en Salud de las Américas (RedETSA) e da INAHTA, que são duas redes internacionais que compartilham experiências e análises, bem como metodologias em uso na atualidade.

As avaliações hoje seguem a ordem do protocolo do registro da PAR. O Sr. mencionou que o ideal seria se pudéssemos seguir uma ordem de prioridade baseada em uma análise de impacto em saúde. Como tornarmos possível este ideal?

Alexandre Fioranelli – O processo de incorporação de tecnologias ao rol está em constante evolução desde sua origem. Partindo do que existe hoje, podemos dizer que uma das questões mais sensíveis para que possamos atender aos prazos impostos pela legislação é o tempo que temos para fazer as análises, que são imprescindíveis para garantir a segurança dos pacientes e também a sustentabilidade do setor.

Também não podemos desconsiderar a questão do horizonte tecnológico: muitas vezes, quando acabamos de incorporar uma tecnologia ao rol, já tem outra surgindo com a mesma finalidade que também terá que ser analisada. Acaba sendo um trabalho duplicado num processo que já é feito num prazo exíguo e com reduzido número de profissionais.

Então, quando eu digo que o ideal seria podermos priorizar as propostas com base no impacto que as tecnologias terão sobre a saúde dos beneficiários, e não de acordo com a cronologia dos registros, eu estou focando na coletividade, que, inclusive, é um princípio da saúde suplementar. E para percorrer esse ideal precisaríamos de um amplo debate, até mesmo com o Poder Legislativo, porque a Lei 14.307/22 nos impõem prazo exíguos, que não existem em nenhum país do mundo.

Em outras entrevistas, o senhor mencionou que a acessibilidade poderia se dar através de novos produtos. Como seria isso?

Alexandre Fioranelli – Nós sabemos que ter um plano de saúde é um dos três maiores desejos do brasileiro, ficando atrás apenas da casa própria e da educação. Dessa forma, entendo ser importante avaliarmos a viabilidade de ter novos produtos nesse mercado. Uma das possibilidades que a ANS vem estudando é a implementação de um sandbox regulatório, ou seja, a criação de um ambiente para que sejam testados novos produtos, serviços ou tecnologias. Isso é uma ideia que estamos amadurecendo.

Na minha concepção o mais importante é pensarmos na qualidade da assistência e então o produto ideal é aquele que mede o desfecho do atendimento prestado. Mais do que ter crescimento do número de beneficiários, precisamos ter assistência com qualidade e facilidade de acesso para quem quiser ter um plano de saúde. Esse aspecto é um dos temas que está na nossa Agenda Regulatória para o triênio 2023-2025 com o projeto “Empoderamento do beneficiário/consumidor para contratação ou troca de plano”. Uma das medidas previstas é o aperfeiçoamento do Guia ANS de Planos de Saúde, que também é um importante instrumento para dimensionar o alcance da regulamentação vigente, monitorar o interesse dos beneficiários na contratação e no instituto da Portabilidade de Carências e uma forma de conhecer os entraves que os consumidores vivenciam ao tentar acessar um plano de saúde. Ele já passou por diversos aperfeiçoamentos, mas adequações que produzirão melhores efeitos somente poderão ser implementadas após a devida avaliação de seu impacto regulatório e previsão normativa. As propostas ainda estão sendo avaliadas internamente na ANS e, mais tarde, serão levadas para amplo debate com todos os atores envolvidos.

Para a ANS, portanto, ampliar o acesso está diretamente relacionado a facilitar a contratação para quem quer ter um plano de saúde. É ter mais produtos onde há poucas opções; é incentivar a concorrência entre as operadoras; é não ter obstáculos que dificultem o ingresso no setor; é ter consumidores informados sobre seus direitos e deveres para fazerem escolhas conscientes, sabendo o que estão comprando.

Hoje, o que considera como maior desafio setorial a ser equacionado sob a sua gestão? Em termos de inovações promovidas pela DIPRO já realizadas ou programadas, o que destacaria?

Alexandre Fioranelli – Um setor de grandes proporções como é a saúde suplementar tem muitos desafios e certamente alguns deles estão na alçada da DIPRO. Mas penso que o maior de todos é fazer com que o setor consiga criar protocolos para acompanhamento da jornada do paciente dentro de uma operadora, visualizando o desfecho da assistência. A partir daí, da observação de toda essa jornada, vai ser possível identificar os pontos negativos e positivos; se houve desperdício; o que precisa ser alterado no processo. Nosso foco tem que ser discutir desfecho.

Sobre as inovações promovidas pela DIPRO, temos avançado em diversas frentes, que posso exemplificar:

• Processo de revisão do Rol de Procedimentos e Eventos: houve mudanças significativas no processo de atualização do rol devido a alterações legais e, também, em razão do nosso aprimoramento, tornando o recebimento de propostas e a avaliação delas um processo contínuo, o que deu agilidade à incorporação de tecnologias.

• Alteração de rede hospitalar:  a alteração de rede hospitalar está prevista na Lei 9.656 e, desde 2016, a ANS e o setor de saúde suplementar debatem esse assunto. Finalmente, em agosto de 2023, publicamos um normativo que acreditamos ser bom para o setor, e em especial para o beneficiário que terá a possibilidade de fazer a portabilidade, sem faixa de preço e prazo de permanência, além da comunicação individualizada.

• Notificação do beneficiário por inadimplência: no fim de 2023, publicamos novas regras para regulamentar a comunicação com o beneficiário nos casos de cancelamento de planos por falta de pagamento. Uma das inovações da RN 593/2023 é quanto às formas como poderão ser feitas as notificações: poderão ser utilizados meios eletrônicos de acordo com os dados informados à operadora que estejam no cadastro do beneficiário, como e-mail com certificado digital e com confirmação de leitura; mensagem de texto para telefones celulares; mensagem em aplicativo de dispositivos móveis que permita a troca de mensagens criptografadas; e ligação telefônica gravada com confirmação de dados pelo interlocutor. Contudo, a notificação realizada por SMS ou aplicativo de dispositivos móveis somente será válida se o destinatário responder confirmando a sua ciência. Nesse momento, estamos elaborando uma relação de perguntas e respostas (FAQ) para divulgar quando a norma for implementada, a partir de 1º de setembro .
  
  
• Padronização e qualificação dos dados assistenciais: um dos grandes desafios da regulação assistencial é equacionar o acesso do beneficiário à assistência à saúde, com segurança e qualidade, com a sustentabilidade econômico-financeira das operadoras e sua relação com os prestadores. Para isso, é fundamental se ter informação de qualidade, de forma padronizada, para o desenvolvimento de estudos e análises para tomada de decisão baseada em evidências, em dados. Nesse sentido, a DIPRO coordenou um projeto, em parceria com o Hospital Alemão Oswaldo Cruz, via Proadi-SUS, de padronização e qualificação dos dados assistenciais da saúde suplementar para pavimentar o caminho para integração e interoperabilidade de dados da população brasileira na Rede Nacional de Dados de Saúde – RNDS. Esse projeto precisa ser continuado para se avançar com a transformação digital da saúde no que diz respeito aos dados da ANS.

Como medidas programadas, temos, por exemplo:

• Análise de Resultado Regulatório da metodologia de reajuste dos planos individuais: vamos verificar se a metodologia implementada em 2018 vem surtindo os efeitos desejados, se há necessidade de algum ajuste.

• Reajuste de planos coletivos: temos estudado aumentar o número de beneficiários das carteiras com até 29 beneficiários, que são aquelas que fazem parte do Agrupamento de Contratos. O agrupamento de contratos é a regra que determina que todos os contratos com até 29 beneficiários de uma operadora devem receber o mesmo percentual de reajuste, evitando, assim discrepâncias e diluindo mais o risco desses grupos. Outro aspecto que estamos estuando é conferir maior transparência dos dados utilizados para o cálculo do reajuste dos planos coletivos com 30 ou mais beneficiários. A proposta é dar mais informações aos contratantes e maior previsibilidade quanto ao cálculo desses reajustes com o objetivo de estimular a concorrência, a discussão de preços e a qualidade da assistência prestada.

• Atualização dos Estudo dos Vazios Assistenciais: no primeiro estudo, realizado em 2014/2015, foram avaliadas as localidades que apresentaram ausência de prestadores privados de saúde disponíveis para o setor suplementar de saúde, denominadas “vazios assistenciais”. O atual projeto inclui o estudo da disponibilidade de rede e dos vazios assistenciais no setor de saúde suplementar no Brasil e apresenta inovações no sentido de agregar novas bases de dados, variáveis e formas de análise. Além disso, proporcionará o mapeamento e a disseminação de informações periodicamente atualizadas sobre rede assistencial na saúde suplementar, o que irá subsidiar a elaboração de regras relacionadas à garantia de atendimento dos beneficiários de plano de saúde, com a finalidade de proporcionar a prestação oportuna e eficaz da assistência à saúde.

• Aprimoramento do Guia ANS de Planos de Saúde: como dito anteriormente, esse é um projeto também previsto na Agenda Regulatória 2023-2025, extremamente importante para o empoderamento dos consumidores. A ideia é ter nessa ferramenta mais informações sobre as operadoras e os planos por elas comercializados para que as pessoas tenham mais subsídios para fazerem suas escolhas e tomarem suas decisões, seja para contratação de um plano ou para troca por meio da portabilidade de carências.

Como a DIPRO/ANS vê a área de odontologia suplementar e o seu crescimento?

Vemos como algo muito positivo, pois esse crescimento do número de beneficiários em planos de saúde odontológicos representa maior acesso dos brasileiros à saúde bucal. Esse aumento significativo que o segmento vem apresentando pode indicar que as pessoas estão mais atentas à importância desse cuidado, o que é fundamental.

E o aumento tem sido, de fato, impressionante: em 2000, o número de beneficiários em planos exclusivamente odontológicos era 2,6 milhões e representava menos de 8% dos atuais 32,7 milhões, de acordo com dados de janeiro de 2024. Nesse período, a taxa de cobertura na população cresce continuamente elevando-se de 1,2% para atuais 17%.

Vale destacar que o os planos odontológicos operam em um mercado de custo mais acessível e despesas inferiores aos planos de assistência médica, tendo em vista que a assistências prestada e a rede de atenção necessária requer menor complexidade do que na assistência médica.

Também é importante lembrar que há cerca de 3 milhões de beneficiários em planos de assistência médica com cobertura odontológica. Isto é, beneficiários em planos cuja segmentação assistencial envolve, por exemplo, cobertura ambulatorial, hospitalar e odontológica. Frequentemente, esses beneficiários não são contabilizados no total de beneficiários odontológicos, pois o foco recai sobre os planos exclusivamente odontológicos. Sendo assim, se considerarmos também este grupo, o total de beneficiários odontológicos no país chega a 35,7 milhões.

No âmbito da DIPRO, enxerga a possibilidade de termos um olhar diferenciado para a odontologia suplementar? (diferenciado em relação a área médica)

Creio que já há um olhar diferenciado da ANS para os segmentos odontológico e de assistência médica. No âmbito da DIPRO em particular podemos mencionar que os planos odontológicos prescindem de Nota Técnica de Registro de Produto, planos odontológicos podem ter financiamento misto (pré e pós pagamento), a dinâmica de incorporação procedimentos no rol é absolutamente distinta do que vemos na assistência médica.

Isto não impede, evidentemente, que o setor possa ter demandas próprias em termos de avanços regulatórios que possam ser discutidos e eventualmente incorporados, dentro dos ritos de transparência e participação social que já caracterizam a atuação da Agência.

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Médico ortopedista com MBA Executivo em Saúde pela Coppead e pós-graduação em medicina
do esporte e do exercício, Luiz Antônio Teixeira Jr., mais conhecido como Doutor
Luizinho, está em seu segundo mandato como deputado federal (PP-RJ).

Entusiasta da medicina e da saúde no Brasil, ele reúne os conhecimentos das áreas da saúde privada
e pública, uma vez que atuou também como Secretário de Saúde no Estado do Rio de Janeiro.
No parlamento, é reconhecido como um grande defensor do Sistema Público de Saúde (SUS),
mas também conhecedor da importância do Sistema de Saúde Suplementar. “Imagine o caos que
iríamos viver no nosso País se as 50 milhões de vidas (número de beneficiários da saúde suplementar)
migrassem para o SUS?!”, comenta Luizinho sobre o mantra que repete todos os dias.

No primeiro mandato, foi uma liderança com atuação efetiva comandando a Comissão de
Enfrentamento à Pandemia de Covid-19 com desempenho reconhecido pela construção de pontes
e incentivo ao diálogo.

Atual líder do Partido Progressista na Câmara dos Deputados e eleito um dos parlamentares
mais influentes pela Arko Advice, suas reflexões visam a melhoria do sistema de saúde para a
população brasileira. “Não haverá sustentabilidade, se não criarmos uma hierarquização clara
dos procedimentos em saúde. Tenho falado isso na saúde pública e serve para a saúde suplementar.
Essa coisa de que a pessoa pode fazer uma consulta e sair dali com um pedido ou indicação
de um medicamento da mais alta terapia genética ou mais moderna, assim como sair da consulta
para um exame de maior complexidade sem olhar quando foi feito o exame anterior, não gera a
sustentabilidade no sistema”. Confira a entrevista exclusiva concedida à Visão Saúde.

Visão Saúde – Como gestor da área da saúde,  como vê o cenário da saúde (pública e privada) no Brasil?

DOUTOR LUIZINHO  – O momento é muito preocupante. Temos o Brasil passando por uma inversão da pirâmide etária com o crescimento, principalmente, da população acima de 60 anos. Em 1950, tínhamos 10% da nossa população com idade acima de 60 anos e 30% com menos de 10 anos. Para 2050, 30% da nossa população terá acima de 60 anos e 10% abaixo de 10. É uma demanda superior de serviços em saúde, tanto público como privado com os avanços tecnológicos, fazendo com que tenhamos mais diagnósticos, mais tipos de tratamentos, que vão aumentar o nosso custo na saúde. É um momento complicado no Brasil e no mundo em que precisamos estar trabalhando com o diálogo, para ajudar a fortalecer o setor,  mantendo as condições de tratamento para todos os brasileiros.

Como projeta o cenário da saúde suplementar em 2030?

É um cenário muito desafiador. Vimos hoje uma saúde suplementar que não tem um grande entendimento por parte da população, nem por parte dos congressistas e do governo de que a saúde suplementar trabalha em um modelo de coletividade, que é o mutualismo, no qual as pessoas dividem os custos do cuidado de saúde entre todos os pagantes do plano de saúde. Umas pessoas utilizam menos ou, até mesmo, não têm necessidade de utilizar, ajudando assim a dividir o custo da saúde entre todos. É isso que torna o acesso ao cuidado de saúde possível a um maior número de pessoas. É preciso haver o entendimento de que isso é uma demanda de livre mercado, e se começa a ter uma judicialização muito grande e uma interferência muito grande em normatização, pode acabar por inviabilizar o setor. O nosso trabalho é ajudar que o setor esteja de pé em 2030.

O que considera essencial na saúde  suplementar do futuro?

Manter o acesso da população. Para isso, é necessário ter uma regulamentação clara, de forma que quem está aderindo ao plano de saúde saiba o que está contratando e que os planos de saúde saibam qual é a previsibilidade do que vai ser necessário para estabelecer os tratamentos. Para isso, é importante manter preços acessíveis para a população com terapias que atendam de forma adequada os seus clientes.

Como ampliar o acesso à saúde e a  sustentabilidade do setor?

A sustentabilidade é possível com a ampliação da base de clientes. Quanto mais beneficiários de planos de saúde tivermos no País, mais teremos a entrada de receitas, o que vai dividir as despesas. O que vejo de prioritário é a ampliação da base
de clientes para que esse setor
possa ficar de pé.

Do que vemos hoje, o que não deve constar na saúde suplementar do futuro? Por quê?

Não é possível prever o futuro em um mundo tão dinâmico. O que será necessário ter na saúde suplementar é o que será necessário para aquele usuário que fizer a adesão ao plano de saúde. Um regramento claro do que a pessoa está contratando como serviço e plano de saúde e o que ela vai ter. Estamos em um mundo de avanço tecnológico muito grande, para o bem e para o mal com novas tecnologias que geram tratamentos, que a princípio poderia dar bons resultados, mas nem sempre dão. Às vezes, em vez de dar bons resultados, gera somente aumento de custos. Não temos como prever um futuro, mesmo que próximo, mas podemos entender que precisamos de diálogo e união para o setor de saúde suplementar continuar de pé.

Como vê o emprego da inteligência artificial na saúde?
Quais são os benefícios para todos os componentes do mercado: consumidores, operadoras, prestadores de serviços como hospitais, indústria farmacêutica?

A inteligência artificial é uma realidade no mundo. Ela busca, principalmente, trazer economicidade nos serviços. O que precisamos entender é qual é o malefício de alguma inteligência artificial utilizada de forma negativa com a geração de fake news e de desvios, que possam prejudicar a saúde como um todo, não só a saúde suplementar. Ela é um avanço e precisamos saber usá-la.

Faz sentindo ter medicamentos distribuídos  em todo o País com preços diferentes (à exceção,
é claro, de uma cobrança extra por conta  de transporte e seguro)?

O Brasil é um país continental. Nesse tipo de causa, o que norteia é o mercado. Os medicamentos são itens essenciais. Obviamente, precisamos olhar que em algumas situações as intervenções do governo podem ser positivas. Em outras, a intervenção do governo pode atrapalhar o mercado. O mercado pode ir, aos poucos, se autorregulamentando e ampliando o número de empresas que vendem e produzem no Brasil.

Na sua visão, qual é a jornada  ideal na saúde?

A jornada ideal é aquela que dá o desfecho clínico e cirúrgico para o paciente, de forma que ele se sinta contemplado. Muitas pessoas falam da importância da saúde preventiva que, sem dúvidas, é muito relevante. Mas, do ponto de vista prático, quando alguém tem um agravo mais complexo, ou seja, quando um parente ou filho precisa de uma cirurgia, ou um pai de uma angioplastia, você quer ver um desfecho clínico ou cirúrgico satisfatório. Às vezes podemos cuidar preventivamente, mas se tivermos um agravo, precisaremos ter uma estrutura hospitalar e de médicos para ter um bom desfecho.

O sistema de saúde, seja público ou privado, tem uma limitação de recurso. Como trazer o cuidado correto, mantendo a sustentabilidade do sistema?

Não tenho dúvidas de que o sistema de saúde brasileiro precisa passar por um processo de hierarquização de procedimentos. Não haverá sustentabilidade, se não criarmos uma hierarquização clara dos procedimentos em saúde. Tenho falado isso na saúde pública e serve para a saúde suplementar. Essa coisa de que a pessoa pode fazer uma consulta e dali sair com um pedido ou indicação de um medicamento da mais alta terapia genética ou mais moderna, assim como sair da consulta para um exame  de maior complexidade sem olhar quando foi feito o exame anterior, não gera a sustentabilidade no sistema. A liberdade de prescrição de exames, terapias e medicamentos está matando o sistema. Um médico recém-formado, que trabalha em uma UPA, não pode prescrever uma terapia gênica. Isso não é possível, mas é o que acontece,  e vai para a judicialização. Só vejo uma saída: a hierarquização do procedimento. Isso trará para o SUS e para a saúde suplementar uma condição de organizar a rede.

Saúde pública e privada têm desafios em comum

Atualmente, os problemas históricos já existentes dentro do Sistema Único de Saúde (SUS), agora se unem aos grandes desafios na
saúde suplementar com os resultados operacionais negativos registrados nos últimos anos. “Vivemos um dos momentos mais difíceis da história da saúde no Brasil”, ressaltou o deputado Luizinho, durante o 27º Congresso Abramge, realizado em São Paulo.

Organizar uma nova rede de serviços é um desafio tanto para o setor público, como para o privado. “O setor de saúde suplementar tem em sua essência a venda de um produto em que a população tem de saber o que é que está comprando e onde quer ser atendido”.

Segundo ele, o setor de saúde suplementar precisa investir na criação de um protocolo único na saúde suplementar para compartilhar dados. “Não conseguimos ter cruzamento de dados. Enquanto cada grupo ficar com os seus dados, haverá uma inflação de exames e sobreposição de terapias. O setor precisa olhar para a implantação de um protocolo único como economicidade, e não olhar o dado como um patrimônio”, sugeriu.

Luizinho argumenta que a não abertura dos dados impossibilita a economia porque se o paciente não levou o laudo da última ressonância
dele a um outro médico, será pedido outro. “Aqui não dá para discutir e dizer que ele fez o exame há dois meses, mas não levou o resultado”, disse, ao lembrar que a inflação de exames e terapias é um grande desafio do futuro.

Outro desafio do futuro é evitar que as mudanças legais e o marco legal da saúde suplementar piorem o cenário do setor. “O risco de propostas do caminho mais fácil é sempre sedutor, especialmente em anos eleitorais. Certamente, 2026 será um ano desafiador, mas temos  tempo para organizar a não piora desse marco legal”.

Por isso, ele defende a ampliação do diálogo com o congresso e sugere a revisão completa do marco legal da saúde suplementar. Além disso, ele indica parcerias público-privadas entre o SUS e a Saúde Suplementar. “Hoje temos uma grande oportunidade com os hospitais privados e filantrópicos, mas temos uma grande barreira. A falta de atualização da tabela do SUS desorganizou o sistema de saúde brasileiro. Os médicos recebiam através do código 7 e os hospitais, clínicas e Santas Casas, do código 4, mas como tudo foi unificado em uma tabela nova do SUS, que é completamente desatualizada, os prestadores foram deixando de realizar
serviços para o SUS. “Isso também é um risco que corre a saúde suplementar, de desatualização constante da tabela de remuneração e de pagamento. No Rio de Janeiro, fizemos um chamamento público de pagamento três vezes a tabela do SUS para cirurgia de prótese de joelho e quadril, o que foi um sucesso”, exemplificou.

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Conselheiro do Conselho Nacional de Justiça e Supervisor do Fonajus – Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde (CNJ), Richard Pae Kim conversou com a Visão Saúde sobre a controversa questão que envolve a judicialização na área da saúde pública e privada. Atualmente, cerca de 523 mil ações abordando temas de saúde tramitam no Judiciário brasileiro. A demanda cresceu 123% em 10 anos e entre as principais reivindicações estão o uso de medicamentos e a garantia de acesso à Unidade de Te- rapia Intensiva (UTI). Com a aprovação da Lei nº 14.454/2022 no ano passado, no Congresso Nacional, esse cenário tende a ganhar ainda mais repercussão, em sua opinião.

Pae Kim, que também é professor do Curso de Mestrado em Direito Médico da UNISA e Editor-Chefe da Revista Internacional de Direito da Saúde Comparado (Comparative Health Law Journal), entende a judicialização como uma questão de acessibilidade, que precisa ser tratada com seriedade e embasada por evidências científicas e legislação. Entre as ações do CNJ que contribuem para que esses requisitos sejam atendidos estão a criação do NatJus e do e-NatJus, que são Núcleos de Apoio Técnico do Judiciário, formados por profissionais da saúde que de- vem elaborar, quando solicitados, notas técnicas sobre medicamentos, procedimentos e produ- tos, para embasar os magistrados em suas decisões. Esses documentos ficam disponibilizados em uma plataforma digital. Atualmente, há mais de 100 mil Notas Técnicas e 81 Pareceres publicados e que podem ser utilizados pelos magistrados, inclusive em casos análogos. “Os(as) magistrados(as) têm descoberto os benefícios de utilizarem as informações técnicas e, atual- mente, em alguns tribunais, cerca de 85% das decisões em saúde pública já são fundamentadas com informações técnicas. Em outros, os comitês de saúde têm trabalhado para disseminar a utilização das ferramentas”, conta Pae Kim. Confira a entrevista completa.

VISÃO SAÚDE – Qual sua visão sobre a judicialização da saúde no Brasil?

RICHARD PAE KIM – A judicialização possibilita a concretiza- ção do direito à saúde por intermédio do Poder Judiciário quando o SUS ou o prestador do serviço de saúde privado descumpre suas obrigações constitucionais ou legais. Se- gundo dados do CNJ, em média, 120 mil novos casos rela- cionados ao direito à saúde ingressam todo ano na Justiça, sendo a metade deles relativos ao acesso a medicamentos. Por isso, o Judiciário deve estar preparado para decidir os casos concretos com qualidade, celeridade e equidade, sempre baseado em evidências científicas e na legislação de regência.

O que causa esse problema?

A judicialização não é um problema. Propor uma ação cuida-se de exercício legítimo de qualquer cidadão de acesso à Justiça. A gestão adequada da judicialização da saúde, por isso, é dever dos tribunais estaduais e federais. Para cuidar adequadamente dessa pauta é que foi criado o FONAJUS (anteriormente denominado de Fórum da Saúde – CNJ) e os Comitês Estaduais e Distrital da Saú- de, que dialogam permanentemente sobre os problemas que causam a judicialização da saúde em cada unidade da federação e que buscam dar o atendimento adequado a essas situações. Os comitês são coordenados pelas justiças estadual e federal, havendo um rodízio a cada dois anos, sempre que possível. O fórum, assim como os comitês são compostos de representantes do Sistema de Justiça (Judi- ciário, Ministério Público, advocacias pública e privada e procuradorias), do Sistema de Saúde e também da so- ciedade civil. Num ambiente dialógico e plural, busca-se identificar os problemas e criar estratégias jurídicas e po- líticas para dar melhor desenlace às demandas e buscar formas alternativas de solução dos conflitos, seja na fase processual ou pré-processual.

A nossa primeira preocupação é que as decisões judiciais sejam qualificadas.

Quais ações do CNJ buscam a redução da judicialização?

A nossa primeira preocupação é que as decisões judiciais sejam qualificadas. Para isso, foi criado um sistema que possibilite dar um apoio técnico, científico, aos magistra- dos brasileiros. Não há dúvida de que a maioria dos(as) jul- gadores(as) não têm conhecimento técnico sobre todas as áreas do conhecimento, em especial, a da saúde. Por isso, os tribunais, por meio de parcerias com hospitais de exce- lência e profissionais da área de saúde, possuem os seus respectivos Núcleos de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NatJus), grupos que ofertam subsídios técnicos às juízas e juízes que solicitam notas técnicas e pareceres que con- tribuirão para a tomada de decisão baseada em evidências médicas, em especial, quando há pedido de tutela liminar.

Em segundo lugar, acreditamos ainda que a utilização de dados precisos sobre a judicialização da saúde em cada es- tado, associada à prática de um diálogo qualificado com os parceiros da Justiça e os gestores da saúde pública e su- plementar podem contribuir para evitar novas demandas. O estabelecimento de fluxos de cumprimento de decisões judiciais e fixação de estratégicas para dar melhor atendi- mento à população, o que evita a judicialização são, sem dúvida, caminhos democráticos para uma gestão da justiça e da saúde da população. Todos ganham com isso.

Por fim, o tratamento adequado das lides só será completo com a utilização das técnicas de autocomposição desenha- das pela mediação e conciliação, que quando executadas com eficiência e rapidez, contribuem para reduzir a judi- cialização da saúde pública e suplementar.

Dentre as ações, qual se destaca e por quê?

Penso que a função dos NatJus dos Estados e do DF e do NatJus Nacional (inserido no sistema e-NatJus do CNJ) tem sido essencial para apoiar todos os juízes brasileiros com in- formações técnicas e baseadas em evidências científicas. Por isso estamos investindo muito nessas ferramentas.

Existem dados e números que garantem e comprovam sua eficácia? No sistema e-NatJus, por meio da pesquisa pública, é pos- sível verificar as orientações técnicas que têm sido produzidas pelos NatJus dos Estados e do DF e pelo NatJus Nacional. Como dito, o nosso objetivo é qualificar as de- cisões judiciais, munindo o(a) julgador(a) com informa- ções sobre a eficácia dos medicamentos e procedimentos no caso concreto, seus custos, e outras que foram indica- das pela autoridade judicial. Os tribunais, por intermédio de seus comitês de saúde, têm incentivado os magistrados que acessem as notas técnicas. Digo isso porque, respei- tando o princípio do livre convencimento do magistrado na instrução processual e para a prolação de sua decisão, não existe qualquer obrigatoriedade ao juiz para acessar as notas técnicas. No entanto, diante da qualidade dos trabalhos técnicos, que tem auxiliado os juízes a decidi- rem com mais informações, as notas técnicas já são utili- zadas, em alguns estados, em cerca de 85% das decisões judiciais relacionadas às demandas de saúde pública, conforme levantamento realizado neste ano de 2023.

Há melhorias mapeadas para 2023? Estamos trabalhando em adaptações tecnológicas para a integração automática do banco nacional de notas técnicas e pareceres no Processo Judicial Eletrônico (PJe) e nos demais sistemas de processo eletrônicos utilizados pelos tribunais, por meio da Plataforma Digital do Poder Judiciário. Houve também uma atualização da ferramen- ta de pesquisa da base de dados da plataforma e-Natjus, que agora possibilita uma melhor filtragem dos dados. Agora é possível acessar notas técnicas por medicamento, procedimento ou produto, além de outras especificida- des. Ainda estamos trabalhando na construção de um fluxo de cumprimento de decisões judiciais no âmbito das demandas de saúde pública propostas contra a União, que está sendo objeto de diálogos interinstitucionais, e esperamos chegar a um bom resultado até o final deste ano de 2023, com a apresentação de uma normativa que garanta mais eficiência no cumprimento não só de limi- nares, mas também de decisões definitivas em prol dos jurisdicionados.

Há algo importante a ser mencionado?

Como Supervisor e Coordenador do FONAJUS, tenho fomentado encontros com os Comitês estaduais de Saúde para conhecermos mais de perto os trabalhos que vêm sendo realizados nos estados, levantado as boas práticas e conhecido as dificuldades dos comitês e da saúde públi- ca. Portanto, estamos mapeando as melhores soluções e identificando cada um dos curtos-circuitos, com o objeti- vo de termos, ainda neste ano, a Política Judiciária de Re- solução Adequada das Demandas de Assistência à Saúde, que está sendo construída no âmbito do Fonajus e que será encaminhado, com um plano nacional, ao Plenário do CNJ para a sua aprovação. A definição dessa políti- ca nacional, tenho absoluta certeza, elevará a eficiência das ações do Judiciário, e atenderá às necessidades dos sistemas de gestão da saúde pública e da suplementar e garantirá os direitos à saúde dos cidadãos brasileiros que buscam o Judiciário.

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Marcos Lisboa tem uma trajetória que abrange experiências em instituições acadêmicas, no governo e como executivo de instituições financeiras. Já exerceu a função de diretor-executivo do Itaú Unibanco, foi presidente do Instituto de Resseguros do Brasil e, de 2003 a 2005, atuou como secretário de Política Econômica do Ministério da Fazenda. Economista de formação, com Ph.D. pela Universidade da Pensilvânia, Lisboa também tem longa experiência na área acadêmica, coordenando pesquisas sobre políticas públicas e saúde. Nesta entrevista, o atual presidente do Insper — instituição de ensino superior e de pesquisa sem fins lucrativos — fala sobre o desafio de se coordenar o sistema de saúde brasileiro para que os benefícios para a coletividade se sobreponham a interesses individuais.

VISÃO SAÚDE – Qual sua avaliação sobre o atual momento da saúde no Brasil e suas perspectivas?

MARCOS LISBOA – Em geral, política pública no Brasil é mui- to ineficaz. Quando comparamos com outros países o quan- to gastamos e os resultados obtidos ficamos muito atrás. Isso acontece em educação, por exemplo. Resultados do Brasil em políticas públicas são bem piores se comparados com outros países em condições similares. Dito isso, saúde não é uma dessas áreas. Nessa área, pegando os indicadores, o Brasil está bem em relação ao mundo. Temos problemas, é claro, mas os indicadores ligados à saúde no Brasil são bem razoáveis. Temos um modelo peculiar em que público e privado convivem. Acho que a gente tem um desafio grande no SUS, que é um modelo de muito sucesso mas que preci- sa ser fortalecido. Temos uma série de problemas regulató- rios, dificuldade em importação, dificuldade na regulação de acesso a remédios.

Em qualquer país desenvolvido existe uma agência que

define os remédios aos quais a população terá acesso, com critérios, não é uma coisa descoordenada, descentralizada, em que cada médico indica e gera uma série de proble- mas graves. Lá fora o judiciário costuma ser deferente às agências, como nos EUA, na Inglaterra. No Brasil a gente foi criando essa desordem em que alguém aparece com um medicamento xpto e alguém prescreve esse remédio, um tipo de prótese ou tratamento… Esse processo, muito descoordenado, gera custos muito altos e acaba faltando dinheiro onde importa. É uma questão de má alocação de recursos que, no fim, prejudica a saúde da população. E há problemas de governança e controle.

Então, temos de discutir como podemos melhorar, com regulação, a eficácia e a eficiência do sistema de saúde. Para melhorar a qualidade de vida da população. Os procedi- mentos no Brasil são muito mais caros que em outros países, remédios que não são autorizados lá fora e aqui são, com acesso conquistado por via judicial. Por outro lado, não con- seguimos fazer atividades básicas de saúde porque os recur- sos não estão reservados para isso. Então temos uma desor- ganização que tem piorado muito na última década e meia.

O senhor falou sobre o uso ineficiente dos recursos e a incorporação de terapias e medicamentos sem a eficácia comprovada. A legislação recentemente sancionada, que abre espaço para a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, pode intensificar esses problemas?

Essa falta de governança na política pública vai prejudicar a população. Alguém consegue um benefício que não está previsto, e se não está previsto existem boas razões para isso, e por outro lado pessoas estão pagando mais caro pe- los seus planos de saúde. Essa conta tem de se equilibrar. Estamos vendo as dificuldades dos planos de saúde… No Brasil tem uma percepção de que é uma batalha entre o consumidor e o plano de saúde, mas não é, é uma batalha do consumidor com o próprio consumidor. Essa conta cai no colo do consumidor. Então, quando um indivíduo tem acesso a uma prótese muito cara, isso gera um custo maior para o sistema, aumenta a sinistralidade…

Muitas pessoas não entendem o princípio do mutualismo que envolve os planos de saúde.

Sim, isso é um princípio básico. Mas as pessoas ficam nes- sa fantasia e com isso vamos estrangulando o sistema. Os dados de saúde no Brasil são bem razoáveis quando se com- para com outros países, mas eu temo que a saúde no Brasil vá ficar cada vez mais cara. Essa conta vai cair no colo da população. O Brasil é um país em que a atividade cres- ce pouco, a renda cresce pouco e a ineficácia da política pública prejudica a população. E todos nós pagamos por isso. Não é à toa que o Brasil cresceu pouco nos últimos 40 anos. Tem um pouco dessa busca permanente pelo opor- tunismo, à medida em que se pula a cerca da discriciona- riedade, de conseguir um benefício para alguém sem levar em conta o uso discricionário de suas atribuições. A saúde está dentro disso.

Ainda nessa questão do uso ineficiente do uso dos recursos, sempre se recorre ao dispositivo constitucional que afirma que a saúde é um direito de todos e um dever do estado. Na sua opinião, como esse princípio deve ser observado considerando os recursos disponíveis na saúde suplementar e o orçamento público?

Temos de discutir como melhoramos o acesso da população à saúde. Para isso tem de olhar o conjunto, não pode olhar individualmente, precisa de coordenação política porque te- mos restrições de recursos. Princípios gerais como esse cons- tam de constituições e declarações no mundo inteiro. Mas o resto do mundo sabe que na hora de implantar um princípio como esse tem de se levar em conta quais tratamentos são mais eficazes, se eu gasto aqui vou deixar de gastar acolá, como eu garanto que os recursos públicos estão sendo gastos de maneira a cuidar da população como um todo, e não quem oportunisticamente chegou primeiro e conseguiu uma liminar. Porque vai faltar para o outro lá na frente.

Temos de discutir como melhoramos o acesso da população à saúde. Para isso tem de olhar o conjunto, não pode olhar individualmente, precisa de coordenação política.

Isso que o resto do mundo faz: as agências de saúde dos diversos países dizem “esse remédio passou por nossos testes, estão autorizados”. E as pessoas e o judiciário res- peitam a decisão da autoridade de saúde na parte técnica. Esse é o princípio que vale na grande maioria dos países, porque você tem de levar em conta o bem coletivo, não pode ir para o caso particular. No Brasil, uma frase gené- rica como essa vira o gatilho para a interpretação de que tudo é permitido. Se um médico deu parecer, ninguém quer saber se é caro ou não. Então, resumindo, primeiro esses temas são técnicos. Segundo, tem de olhar o bem comum, se não muita gente vai ficar no fim da fila.

O olhar econômico tem de entrar na equação.

Mais que econômico, o olhar é social. Para atingirmos o bem-estar da sociedade é preciso olhar o tema tratando o todo, não o particular. Tem de ter o olhar social para os mais vulneráveis, enfrentar os dilemas e estabelecer prioridades. Os programas sociais de saúde do governo, de atenção à família, eles estão esvaziados de recursos. Aqueles programas coordenados para cuidar dos mais vulneráveis, de forma integrada, conseguir definir priori- dades, saber onde precisa mais e menos, estão esvaziados por gastos feitos de forma descoordenada, que atendem a interesses particulares. Sem olhar o todo. Isso significa que o país vai ter uma saúde pior, vai crescer menos. Essa fragmentação da política pública, essa falta de governan- ça e esse oportunismo que se vale de liminares, isso tudo leva à degradação da política pública no Brasil.

Como resolver essa falta de coordenação e a fragmentação da política pública de saúde?

Esse é um desafio porque o Brasil teve uma trajetória em

que nenhum outro país arrumado entrou. Isso vale para o regime tributário, com milhares de regras diferentes, e regras particulares que não consideram o todo. Isso leva o país a crescer pouco porque leva à escolha deficiente do que produzir, escolha de tecnologias ineficientes porque pagam menos imposto. Uma série de regrinhas particu- lares para proteger setor a ou b ou c. Como desarmamos isso? Parece muito difícil de reverter.

Quais deveriam ser as prioridades em políticas públicas de saúde dos novos mandatos no executivo que assumirão em 2023?

Para começar, vai ser muito difícil porque a Presidência da República foi esvaziada. O Orçamento foi capturado pelo Congresso. Isso aconteceu ao longo dos últimos dez anos, desde o governo Dilma, passando pelo Temer e agora com o Bolsonaro. A primeira coisa seria reconstruir a capacidade do Executivo em coordenar o Orçamento. Inclusive na área da saúde, uma das áreas mais afetadas por essa fragmentação. Mas para isso vai ter de enfrentar o Congresso. Convencer o congresso que essa fragmen- tação está piorando o país, problemas sociais em várias áreas, tem de reconstruir. E isso vai ser muito difícil, pois para os parlamentares o atual panorama é ótimo, eles têm o poder de gastar como quiserem.

A sociedade como um todo deveria se envolver na discussão sobre a saúde?

Ela se envolve, mas também se envolve nessa questão dos grupos organizados. A gente não consegue discutir o bem comum no Brasil. Olha a dificuldade que foi a reforma tributária. Um benefício tributário aqui acaba gerando aumento na conta de energia, na compra de equipamen- to, porque o Estado, para compensar esses benefícios, tira de outro lado.

Pensando no longo prazo, em que queremos um maior acesso ao sistema de saúde e mais qualidade no cuidado, quais deveriam ser as premissas de políticas de Estado, que não mudem de governo para governo?

Primeiro deveríamos olhar as melhores práticas que tem no mundo e criar regras de proteção que evitem o favore- cimento a empresas ineficientes ou a escolha de tecnolo- gias atrasadas. Resgatar a capacidade do governo de polí- tica pública. E ter uma discussão mais profunda sobre o desenho regulatório, os controles no país.

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Em 8 de junho deste ano, os olhos de todos envolvidos no sistema de saúde suplementar, e também dos demais brasileiros atentos a essa questão fundamental para o país, estavam voltados à Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Nove ministros do chamado “Tribunal da Cidadania” estavam reunidos para concluir o julgamento sobre a “taxatividade” ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Traduzindo para os leigos, a corte decidiu que a lista de coberturas obrigatórias para os planos de saúde, que possui mais de 3 mil itens que atendem a todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da OMS (Organização Mundial da Saúde), continua válida, com algumas exceções. Caso fosse considerada “exemplificativa”, na prática, deixaria de ter sentido. E mudaria toda a estrutura dos planos de saúde, comprometendo a manutenção dos serviços que atendem, atualmente, a quase 50 milhões de pessoas. Na entrevista a seguir, o presidente da Abramge – Associação Brasileira de Planos de Saúde, Renato Casarotti, explica a importância dessa decisão e alerta que ainda há iniciativas que colocam sob risco o futuro dos planos de saúde.

VISÃO SAÚDE – Qual é o balanço da Abramge sobre a recente decisão do STJ acerca do rol da ANS?

RENATO CASAROTTI – Nós esperávamos que a decisão viesse no sentido de considerar o rol como taxativo. É importante, primeiro, falar sobre os conceitos de “rol taxativo” e “rol exemplificativo”, discussão que ficou difusa por ser um lin- guajar setorial que as pessoas não entendem integralmente. Na essência, trata-se de existir ou não uma lista obrigatória de coberturas dos planos de saúde ou de ter de cobrir toda e qualquer coisa que seja prescrita por um médico. “Taxa- tivo” significa ter uma lista e exemplificativo, na verdade, é não ter uma lista e seguir o que o médico prescreve. Essa lista, o rol, existe desde 1998, é fundamental e por isso esse reconhecimento do STJ foi muito importante.

Por que o rol é fundamental para os planos de saúde?

Porque sem ele não temos serviços, não temos produtos. Se não sabemos o que temos de cobrir, não temos como precifi- car o serviço que entregamos. Esse, para nós, foi o principal ponto. Lembrando que a lista não tem só os procedimentos, terapias e eventos a serem cobertos, mas também em quais situações devem ter cobertura. Por exemplo, existe previsão e regras de cobertura de laparoscopia ou de cirurgia robótica para determinados procedimentos. Se essas regras deixam de existir, o cirurgião pode pedir cirurgia robótica para qual- quer coisa. E não temos nem como questionar isso. Então, na nossa avaliação, a decisão do STJ é correta. Há exceções, mas são exceções muito claras, em determinadas situações: quando [o procedimento ou terapia] ainda não tiver sido avaliado pela agência, quando não houver incorporação por outras agências internacionais. A discussão deveria ser muito mais em ter ou não ter uma lista, em como ela é atualizada, com que frequência e com quais critérios. Essa discussão é um pilar fundamental para qualquer sistema de saúde, in- clusive os públicos. No sistema público quem faz esse papel é a Conitec [Comissão Nacional de Incorporação de Tecno- logias], que decide o que vai ser incorporado ou não para o SUS [Sistema Único de Saúde].

O que aconteceria se o rol deixasse de existir?

Se tirar esse horizonte do sistema, a tendência de se errar, para os dois extremos, é muito grande. Pode haver a sub- precificação dos planos, para tentar manter a acessibilidade, mas se segurar o preço vai estourar do outro lado. Quando chegar a conta dos procedimentos, a conta não vai fechar.

Ou, no outro extremo, as empresas podem tentar precificar esse risco muito mais elevado, levando a uma restrição de acesso aos planos. Poucas pessoas vão conseguir pagar o pre- ço. Então, hoje, a discussão que traz mais apreensão para o setor é essa. É a mais estruturante, está na raiz do sistema e é a questão que traz mais risco de médio e longo prazo para o setor.

A decisão do STJ firma um caminho do qual não vamos sair por ora?

Não, ela está em risco. Hoje existe um debate em dois fó- runs diferentes. Houve recursos [à decisão do STJ] e novas ações para o STF. Mas, nesse fórum, a tendência é que seja um debate técnico, aprofundado, que favorece uma decisão equilibrada. Quanto mais técnica for a decisão, melhor. Mas, por outro lado, o segundo fórum de discussão é o Congresso Nacional, que está muito mais suscetível a pressões sociais. Estamos em ano de eleições, alguns par- lamentares serão candidatos, então existe pouca abertura para se discutir o tema com profundidade. Uma legislação aprovada a toque de caixa é um perigo, que pode interferir na estrutura do sistema. Por exemplo, há iniciativas que preveem um rol, mas que abrem exceção para tudo o que for prescrito pelo médico. Então é algo como “isto pode, mas tudo pode ser exceção”. Estamos muito preocupados com essa discussão, que pode ou não garantir a sobrevi- vência do sistema de saúde suplementar. Temos de mostrar para a sociedade o risco desse tipo de mudança.

Muitas vezes a discussão sobre cobertura é focada em casos individuais. Qual é a importância de se ancorar no princípio do mutualismo? Isso é fundamental. Temos de mostrar que o sistema não vai conseguir entregar tudo para todos. Isso é impossível, fi- nanceiramente, enquanto coletividade. Temos necessaria- mente de fazer escolhas sobre o que vai ser coberto. E essas escolhas passam por três critérios essenciais. Primeiro, se [o procedimento ou terapia] é eficaz, isto é, se funciona ou não. O médico, individualmente, não pode definir se algo funciona ou não. O segundo critério é de segurança, se funciona e se não faz mais mal do que traz benefícios. E o terceiro critério é a custo-efetividade, um conceito funda- mental para a coletividade, porque trata-se do custo-bene- fício de se incorporar algo ao rol. Se o custo é muito maior do que o benefício que ele entrega, não deveria se incorporar. Porque vai ocupar espaço de outras terapias e outros procedimentos que precisariam ser incorporados. Então tem de haver prioridades. É como em um condomínio que faz escolhas de quais despesas serão rateadas. O que faz mais sentido, colocar câmeras de segurança ou aque- cimento na piscina? São escolhas tomadas com base no custo-benefício. Se você acaba com o processo de incor- poração, quem tem acesso a advogados, por exemplo, é que vai poder se beneficiar. Então, a incorporação tem de olhar sempre para a coletividade, não para o individual. Temos de buscar formas didáticas, mais claras, de as pes- soas entenderem. Os planos de saúde são como enormes condomínios, em que as pessoas rateiam as despesas.

Nossa expectativa é que a discussão ocorra cada vez menos no judiciário e cada vez mais na ANS. Que seja uma discussão técnica. Ao invés de se discutir casos individuais, se cobre ou não, que se discuta a incorporação, sob a ótica da coletividade. Esse processo já melhorou bastante, mas ainda há espaço para maior participação social.

Voltando à decisão do STJ, que por ora deu segurança ao sistema com o rol taxativo, qual o reflexo disso na judicialização excessiva na saúde suplementar?

A perspectiva é positiva, de um pouco de pacificação. As exceções são claras. Nossa expectativa é que a discussão ocorra cada vez menos no judiciário e cada vez mais na ANS. Que seja uma discussão técnica. Ao invés de se dis- cutir casos individuais, se cobre ou não, que se discuta a incorporação, sob a ótica da coletividade. Esse processo já melhorou bastante, mas ainda há espaço para maior participação social. Temos de discutir, tecnicamente, se- gundo os critérios mencionados, se determinado procedi- mento deverá ter cobertura ou não. E não apenas para a pessoa que entrou no judiciário, mas todos que estão no sistema.

Como o senhor descreveria a situação financeira dos planos de saúde, atualmente?

Viemos de um ano muito difícil. O setor teve um 2020 com resultados financeiros positivos, isso é verdade. Com queda de sinistro e com aumento do número de beneficiários. Mas 2021, por sua vez, foi um ano muito difí- cil. Por duas razões: primeiro que, por causa de 2020, no ano passado os planos individuais, pela primeira vez na história, tiveram uma redução de preço pago pelas pes- soas. Isso é inédito em qualquer setor regulado. E mesmo para os planos coletivos, em que o preço não é regulado, o reajuste médio foi de 5% e para algumas empresas foi próximo de zero. Por outro lado, em 2021, as despesas dispararam, primeiro por causa da Covid, que teve a pior onda no primeiro trimestre do ano. Não tinha vaga nos hospitais e houve a retomada, principalmente no segun- do semestre, de todos os procedimentos e eventos que estavam represados pela Covid. O que nos levou a uma situação de prejuízo operacional global, do setor, de 980 milhões de reais. Isso penalizou, de forma indistinta, pe- quenas, médias e grandes operadoras.

Considerando esse cenário, o que aconteceria se o rol exemplificativo fosse adotado?

Se adotarmos o rol exemplificativo é difícil até estimar o impacto. Isso levaria a um colapso do sistema em dois ou três anos. Porque teria uma disparada das despesas médicas, por causa do volume muito maior de procedi- mentos caros, como cirurgias robóticas, além da adoção cada vez maior de opções mais caras em detrimento de outras mais baratas mas tão efetivas quanto. Por exemplo, ressonância magnética. Foi o que eu falei anteriormente, em relação a previsão de que em quais casos tal procedi- mento estaria coberto. São as diretrizes de utilização. A lista traz quais procedimentos serão cobertos e em quais situações, que são as diretrizes de utilização. Isso é tão importante quanto a lista em si. Se isso é descartado, per- de-se o controle, a tendência é ter uma alta muito grande. A consequência direta dessa alta é que, no ano seguinte, isso vai pressionar o reajuste, que pode ser o dobro do que se tem hoje. É uma bola de neve. Do outro lado, é pro- vável que tenhamos uma pressão social muito forte para o controle artificial dos preços. É a tempestade perfeita, que levaria à redução de oferta de planos e à quebra da sustentabilidade dos planos já existentes. Como a escala do setor é muito grande, um prejuízo pequeno em termos percentuais é, em valores absolutos, muito grande. Isso quebra o setor muito rapidamente. Mesmo com as reser- vas [financeiras], as operadoras não conseguiriam convi- ver com prejuízos recorrentes, por causa da escala. Um índice negativo tem um impacto muito grande e muito rápido. Então, com prejuízos de seis meses seguidos, por exemplo, a chance de colapso é grande.

Algumas pessoas veem os balanços de operadoras e afirmam que os resultados financeiros são bons.

Há uma confusão entre resultado financeiro e resultado operacional. O resultado de uma aplicação financeira é uma coisa, mas o que está relacionado à sustentabilidade de qualquer empresa é o resultado operacional. Qual é a lógica de o resultado financeiro ser muito melhor que o operacional? Imagine que uma pessoa pegue uma parte de seu salário e destine para uma aplicação financeira. Só que isso não influi se o salário é adequado ou não. No caso de operadoras, o que se paga de despesas assis- tenciais, mais as despesas operacionais, mais os impostos, versus o que se recebe de contraprestação, é necessário ter resultado positivo. Mesmo que seja uma margem pe- quena de lucro, ela tem de existir. Se for negativo, muito rapidamente o sistema entra em colapso. Se a operação não para em pé, o negócio não faz sentido. Então, nesse cenário de rol exemplificativo, as despesas estariam tão pressionadas que a operadora vai ter de repassar isso para o preço. Aí muitas pessoas não vão conseguir pagar o pla- no. E tem a possibilidade muito forte de não ser permitido o repasse adequado, via controle de preços. Se esses dois vetores se combinarem, o colapso se materializa muito mais rapidamente. Em dois, três anos o sistema implode.

Se a saúde suplementar se inviabilizar, o que ocorreria com o sistema de saúde brasileiro como um todo?

Naturalmente as pessoas migrariam para o SUS, que já enfrenta seus desafios, já está estrangulado. O mesmo problema demográfico que temos na saúde suplementar [envelhecimento da população, aumentando a demanda por serviços assistenciais] também está presente no siste- ma público. Além disso o SUS teria de acolher esse con- tingente adicional de pessoas em um prazo muito curto. E a tendência é de se precarizar o cuidado no SUS, já que não há abundância de recursos.

Qual sua avaliação do mecanismo atual de incorporação de novos procedimentos e terapias, em relação à celeridade do processo e também da observação do critério de custo-efetividade? O que funciona e o que precisa melhorar?

Houve uma mudança neste ano. A atualização era bienal, o que gerava muita pressão social. Na pandemia, o pro- cesso passou para mais de três anos. Em 2021, após deba- te amplo no Congresso Nacional, adotou-se um processo contínuo de atualização. A qualquer momento pode-se pedir a incorporação de um novo procedimento, medi- camento ou terapia. Os prazos foram muito encurtados e, além disso, são prazos para cada avaliação e não mais para o conjunto do rol. Eles vão de 120 dias, que podem ser estendidos para mais 60 no caso de antineoplásicos orais, que têm uma regra específica. Ou 180 dias que po- dem ser estendidos para mais 90 dias para outras terapias. O prazo de 180 dias está em linha com as melhores práti- cas no mundo todo, em países como Inglaterra, Austrália e Canadá. E o prazo limite de análise de 120 dias para an- tineoplásicos orais é o menor do mundo. Esses prazos não são fáceis de serem cumpridos, mas sabemos que a ANS está se esforçando para isso. Lembrando que são prazos máximos. Em 2022, até 5 de julho, 24 novas terapias fo- ram incorporadas. Isto é, as análises ocorreram em tempo mais curto que o prazo limite. Está muito célere.

“Nossadiscussãonãoéparaincorporarmenos,massimparaincorporarmelhor.Écomovocêfarianasuacasa,quer colocar mais coisa na geladeira, mas se pagar 200 reais por uma caixa de ovos, a geladeira vai ficar vazia.”

E o que ainda deve ser melhorado, na sua opinião?

É importante ter um limiar de custo-efetividade, isto é, uma linha de corte aceitável. A OMS recomenda que essa linha de corte seja de 1 pib per capita por quali. QALY é um índice que determina anos a mais de expectativa de vida como resultado de uma determinada terapia. Um QALY representa mais um ano de expectativa de vida. Esse limite proposto pela OMS é para adequar a capa- cidade econômica de um determinado país com o que você recebe de benefício. Isso é um critério bom e, inde- pendentemente de qual for a linha do corte, é importante que ela existe, pois torna a análise mais objetiva. Ficou acima, não entra. Se ficou fora, o fabricante é estimulado a baixar o preço para que seu produto seja incorporado. E se isso não ocorrer, simplesmente será uma incorporação que não vale a pena sob a ótica de custo-efetividade. Por sinal, a Conitec, que é o órgão responsável por conduzir o processo de incorporação no SUS, está com uma con- sulta pública aberta para justamente discutir um limiar de custo-efetividade. Outra coisa importante que pode ser aprimorada no processo da ANS é o que se chama de preço de incorporação, isto é, um valor menor que o preço CMED [estipulado pela Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos como limite], que viabilize sua incorporação pelo sistema, assim como faz a Conitec. Nossa discussão não é para incorporar menos, mas sim para incorporar melhor. É como você faria na sua casa, quer colocar mais coisa na geladeira, mas se pagar 200 reais por uma caixa de ovos, a geladeira vai ficar vazia.

Toda a discussão em torno do rol deveria girar em torno do princípio da previsibilidade, concorda?

Enquanto setor, a maior preocupação, mais do que com a qualidade das regras, é com a instabilidade das regras. Elas mudam com uma velocidade estonteante, e sem debate. Para quem tem de operar no sistema, isso é insalubre. As mudanças constantes são uma das principais causas da redução considerável do número de empresas na saúde suple- mentar. Muitas operadoras “quebraram” nos últimos anos. Atualmente, essa instabilidade está muito menos na ANS do que no Legislativo e, em certa medida também, no Ju- diciário. As operadoras fazem seu planejamento de acordo com regras, que depois podem mudar completamente. Um exemplo é o controle artificial de preços, que recentemente foi aventado e é uma possibilidade que causa muito temor. A única certeza que temos agora é que o cenário futuro é totalmente imprevisível.

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A transição digital ocorre em ritmos próprios de cada setor da economia. Na saúde, o uso estruturado de dados é uma das áreas que promete mais benefícios no cuidado aos pacientes e na gestão de hospitais, laboratórios, operadoras e do SUS. No Brasil, porém, há desafios de ordem cultural e financeira para que isso se torne uma realidade disseminada no sistema. Para falar sobre o tema, convidamos uma das profissionais que participam ativamente desse projeto no país. Vanessa Teich, Superintendente de Economia da Saúde no Hospital Albert Einstein, vive esses desafios diariamente e acredita que chegou a hora de os diferentes elos da cadeia da saúde se unirem para formar um grande projeto nacional de coleta e análise de dados. Incluindo as pessoas comuns, que, segundo ela, vão poder escolher seus médicos e unidades de atendimento com base em indicadores públicos de qualidade e segurança.

VISÃO SAÚDE – Como o uso de dados pode transformar a saúde e o cuidado assistencial?

VANESSA TEICH – O uso de dados pode ajudar a direcionar os esforços para onde vamos ser mais efetivos. É muito comum que na saúde a gente identifique um problema e faça hipó- teses para como resolvê-lo. Mas a gente normalmente não usa dados pra tomar as decisões. Por exemplo: sabemos que a principal causa de mortalidade no Brasil, há pelo menos dez anos, são as doenças cardiovasculares. A gente usa esse dado pra mudar a política de saúde pública? Não, não usa- mos. O que poderíamos fazer? Onde está o problema? Aí começa um processo de investigação, que é a ideia de pensar como cientista o tempo todo, para resolver um problema. Será que fazemos menos exames do que poderíamos? Aí já pode estar uma deficiência. Quantas pessoas estão retirando medicação no SUS pra essas doenças? Temos perda de ade- são ao tratamento ao longo do tempo? Então você começa a usar os dados pra responder às suas hipóteses. Porque se você não usa o dado pra isso, não consegue testar suas soluções. Então, os dados ajudam a direcionar estratégias. Isso ficou muito claro na pandemia, pois a gente não sabia quantos leitos de UTI tínhamos no país, quantos médicos intensivis- tas. Esqueceram dos medicamentos para uso da ventilação mecânica e dos EPIs [equipamentos de proteção individual]. No fim das contas, é tanto problema para resolver ao mesmo tempo que se a gente não tiver dado pra direcionar os esfor- ços a gente se perde e não resolve nada.

Quais são os benefícios do uso de dados para os pacientes?

Os dados dão um poder para o paciente escolher onde ele vai ser atendido dentro das opções que ele tem. Chega a ser assustador quão pouca informação a gente tem de um hospital quando vai ser internado. As pessoas assumem que o risco é zero, e não é. Então, imagina se eu puder esco- lher onde serei tratado com base em dados históricos? Eu queria isso. Agora, por exemplo, a ANS [Agência Nacio- nal de Saúde Suplementar] é obrigada a fornecer dados de parto normal. Quando eu fiquei grávida eu queria fazer parto normal e muita gente me falava que na hora o mé- dico havia conduzido para a cesárea. Por isso, eu queria saber a taxa de parto vaginal dos médicos, que é a melhor evidência de que aquele médico é pró parto normal. Então, deveríamos começar a abrir para a sociedade os dados dos hospitais. Meu sonho é que o paciente cobre esses dados, que na hora de uma empresa escolher o plano de saúde, que ela olhe não só preço mas também indicadores dos hospitais que fazem parte dos planos. Para os pacientes, co- nhecer os dados é fundamental.

Que tipo de dado pode ser usado pelos gestores de saúde?

Primeiro são os indicadores de segurança. Se a gente olhar para as taxas de infecção relacionadas à assistência à saúde, tem indicadores relacionados a eventos evitáveis dentro da assistência hospitalar, por exemplo, chamados eventos ad- versos, como erros de medicação e quedas. O desafio aqui é que são eventos notificados. O hospital tem de ter uma cultura de segurança que estimule a notificação desses eventos sem punição. A gente precisa cobrar isso dos hospi- tais. Porque se não a gente corre o risco de olhar muito pro lado financeiro da operação saúde e não cobrar dados de qualidade e segurança. Esses são indicadores fundamen- tais. Existem também alguns indicadores relacionados à readmissão hospitalar, que é algo que os gestores sempre buscam diminuir, e a gente tem indicadores de uso da es- trutura hospitalar, como tempo de permanência dos pa- cientes, para o melhor uso da estrutura. Esses são indicado- res mais gerais. Depois, a gente vai mais para indicadores de adesão a protocolos clínicos.

Esses dados já não são acompanhados por gestores de hospitais e operadoras de planos de saúde?

Cada hospital tem seu dado e ele pode comparar com um benchmark, por exemplo, com os dados da média dos hos- pitais da Anahp [Associação Nacional dos Hospitais Priva- dos]. Mas se eu quero me comparar com um hospital espe- cífico, eu só vou conseguir fazer isso se esse outro hospital divulgar no site dele. E mesmo as operadoras, normalmen- te têm os dados dos seus beneficiários. Mas desconheço uma plataforma em que as operadoras entrem e vejam um dado específico de determinado hospital. Não tem algo estruturado com esse nível de detalhe. Mas é interessante que está começando um movimento de as operadoras pe- direm esses dados para os hospitais. Então, acho que está acontecendo uma mudança importante no momento atual que é essa virada de chave.

Como os dados podem ajudar as operadoras na gestão da carteira de beneficiários?

O primeiro ponto é conhecer melhor o beneficiário. Existe um questionário de saúde que é aplicado na admissão dos beneficiários, com informação sobre doenças preexisten- tes, basicamente, perfil epidemiológico, mas a partir do momento em que esse beneficiário entra na carteira o ideal é que a operadora obtenha novas informações ao longo do tempo. Nós temos, por exemplo, um esforço aqui no Brasil pra diminuir a taxa de cesáreas, mas em que momento a operadora fica sabendo que uma benefi- ciária está gestante? Muitas vezes é quando ela vai para o parto. Às vezes, quando faz um procedimento pré-natal. Mas normalmente a operadora vai ficar sabendo algumas semanas depois do início do pré-natal. Aí tem um papel importante da empresa [empregadora do beneficiário], de notificar para a operadora quando uma colaboradora está gestante, para que ela entre no programa de acompanha- mento. A operadora poderia fazer essa gestão de forma mais ativa, estimular as mulheres a fazerem os exames necessários. Na gestão de pacientes crônicos, as operado- ras já fazem isso, de acompanhar os pacientes de maneira mais próxima pra garantir que eles não tenham complica- ções. Usam informações sobre perfil do paciente e trata- mentos, pra tentar chegar num desfecho mais favorável e também evitar procedimento de alto custo. Outro exem- plo, tem estudos que mostram que é custo-efetivo moni- torar a adesão a medicamentos. Então, dentro do esforço das operadoras em prover atenção primária, esses dados sobre adesão a medicamentos poderiam ajudar a ver se esses pacientes estão com cuidado adequado. Imagine que eu tenho o perfil da minha carteira, a informação dos diagnósticos que os indivíduos tiveram dentro da minha operadora, protocolos que indicam o que deveria ser feito e depois eu meço o desfecho. Essas seriam as informa- ções que eu escolheria pra fazer a gestão de uma carteira.

E também tem a questão de os dados ajudarem a direcionar investimentos para, por exemplo, prevenção de uma doença específica.

Sim, com certeza. Dados podem ser usados para identi- ficar onde precisa de mais investimentos, onde está one- rando mais o sistema, onde está a maior mortalidade na minha carteira. Será que o cuidado desse paciente com esse perfil não está sendo adequado? Será que eu tenho de agir antes, pra evitar esses casos complexos? Os dados relacionados ao ambiente hospitalar poderiam ser usados com muito mais efetividade, toda a parte da segurança hospitalar e qualidade. Muitas vezes isso não aparece para as operadoras, mas se um paciente é internado e tem evento adverso, esse paciente tende a custar mais caro e no modelo de fee for service esse custo é pago pela ope- radora. Então, quando você tem um hospital com menos evento adverso, menos infecção, isso representa melhor desfecho e menor custo para o sistema.

Os dados relacionados ao ambiente hospitalar poderiam ser usados com muito mais efetividade. Se um paciente é internado e tem evento adverso, esse paciente tende a custar mais caro, e no modelo de fee for service esse custo é pago pela operadora.

Você citou várias possibilidades de coleta e uso de dados que ainda não são feitos de maneira estruturada. Isso acontece porque requer investimento alto ou as operadoras não estão devidamente cientes dos benefícios do uso estruturado de dados?

Faltam incentivos para disseminar isso na cadeia. Um hospital, por exemplo, tem de investir em um sistema de coleta de dados, para ter essas informações, e ele não é remunerado por isso, nem por ter maior qualidade. Por outro lado, as operadoras não conseguem calcular sozinhas algumas métricas relacionadas a adesão a pro- tocolos, por exemplo. O hospital tem de medir. E existe ainda uma cultura muito punitiva no Brasil quando fa- lamos de indicadores de qualidade e segurança. Exis- te muito receio de abrir esses dados, se vai ter algum processo, punição… isso desestimula os profissionais de saúde a notificarem os eventos. E quando os eventos não são notificados isso não melhora o processo e os eventos provavelmente se repetirão.

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Judicialização na área médica. Essa é uma questão importante que afeta orçamentos de órgãos federais, de estados e municípios e dificulta o planejamento de políticas públicas já que decisões judiciais impõem o uso de verbas para cumprimento de ordens que não estavam previstas. No Judiciário, o crescimento no número de processos é uma preocupação antiga que já gerou frutos, como a criação pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ) do Fórum Nacional de Saúde que tem a incumbência de elaborar estudos e propor medidas concretas e normativas para aperfeiçoar procedimentos.

Entre as medidas adotadas pelo Fórum esteve a qualificação das ferramentas implantadas para dar subsídio aos magistrados com informações técnico-científicas e garantir decisões baseadas em evidências. Foram criadas os Núcleos de Apoio Técnico ao Poder Judiciário federal e estaduais (NatJus) e a plataforma nacional e-NatJus. O foco desses sistemas está no poder público mas começa a ser cogitada um núcleo de apoio técnico nacional para tratar da saúde suplementar.

Para discutir o tema da judicialização e as medidas do Conselho para enfrentar esse problema, conversamos com os ex-supervisoros do Fórum da Saúde, juíza Candice Jobim, e o sub-procurador geral de Justiça, Arnaldo Hossepian.

VISÃO SAÚDE – Como o Fórum Nacional de Saúde vem colaborando para que as decisões jurídicas possam ser tomadas de forma científica? Qual o grande legado desse órgão?

CANDICE JOBIM – Essa pergunta reflete o centro e o coração do trabalho que vem sendo feito pelo CNJ há alguns anos que é o sistema eNatJus, um portal onde estão armaze- nadas todas as notas técnicas emitidas pelos Núcleos de Apoio Técnico ao Judiciário de cada Tribunal, de cada estado, e também os pareceres técnicos que são elabora- dos pelo Hospital Sírio-Libanês. Tanto as notas técnicas – elaboradas para casos concretos nos quais o magistrado está com o caso nas mãos e as solicita – quanto para o nacional, que é um serviço prestado pelo hospital Albert Einstein e centralizado no CNJ – levam sempre em con- sideração as evidências científicas. O magistrado hoje tem esse mecanismo de solicitar uma nota técnica pra embasar suas decisões em evidência científica e um lau- do elaborado por um médico especializado.

ARNALDO HOSSEPIAN – Nesse âmbito, o Poder Judiciário é o grande maestro mas tem outros integrantes dessa orquestra que concorreram para que houvesse esse movimento na área da saúde. É bom lembrar quando em 2010 o minis- tro Gilmar Mendes, então presidente do STJ, começou a se preocupar com questão da judicialização da saúde e a mostrar a necessidade de que o Juiz de Direito tivesse in- formações nessa questão tão árida. Ele é conhecedor de leis e não de tecnologia na área da ciência médica.

Com a resolução 107, de 2010, foi instituído o Fórum para monitoramento e resolução das demandas de as- sistência à saúde com os Núcleos para essa orientação. Quando eu chego, em 2016, o grupo que acompanhou a conselheira Clarice concluiu que era necessário dar um caráter mais profissional a esses núcleos de capacitação e estruturá-los nas 27 unidades da federação.

Veio então a resolução 238 de 2016, que deu alguns comandos, e chegou aliada a um termo de cooperação que o ministro Ricardo Lewandowski, então presidente do STJ, firmou com o Ministério da Saúde. Nós pude- mos, então, trazer o Hospital Sírio-Libanês para dentro do sistema de justiça.

E qual a função dele? Primeiro capacitar os núcleos técnicos espalhados pelas 27 unidades da federação, um trabalho bastante complexo porque quando fala em núcleos precisamos ter presente que é preciso montar um arranjo que envolva profissionais de secretárias de saúde, conselho regional de medicina, universidades, e outros. E que esses novos membros venham de boa von- tade, portanto sem remuneração, compor esses núcleos para prestar um serviço ao judiciário. A preocupação do CNJ foi tão grande que esses novos membros têm seus nomes publicados.

“À medida que você tem uma judicialização mais acurada na hora da decisão você pode evitar que o cofre público seja sangrado”

E quem pagou por tudo isso? O governo federal por meio do Proadi-SUS (Programa de Apoio ao Desenvolvi- mento Institucional do SUS) e com hospitais de excelên- cia que investem em algum projeto de desenvolvimento que possa ser implantado no país.

Além disso, à medida que você tem uma judicializa- ção mais acurada na hora da decisão você pode evitar que o cofre público seja sangrado. Por exemplo, a maior parte das demandas buscam medicamentos que não estão nos sistemas de saúde, nem na lista do Rename (Relação Na- cional de Medicamentos Essenciais), muitas vezes nem na ANS (Agência Nacional de Saúde) e o Juiz de Direito, no limite, acaba determinando que ele seja concedido. Foi verificada também a necessidade da criação de núcleo técnico para as urgências, baseado dentro do CNJ, que atende qualquer parte do país.

“É bom lembrar que os magistrados não são obrigados a seguir as notas técnicas em virtude da independência funcional prevista na Constituição”

Qual a quantidade de notas técnicas e pareceres disponíveis no NatJus?

HOSSEPIAN – Em 31 de outubro, o NatJus nacional tinha 13.243 notas técnicas na base do CNJ. Os estaduais con- tavam com 30.966 notas técnicas, 80 pareceres técnicos científicos. Estamos falando de um sistema inaugurado em 17 de novembro de 2017, portanto um sistema que tem quatro anos.

É preciso ressaltar ainda a dificuldade de interligar- mos os 27 Tribunais de Justiça e os federais na base do CNJ para alimentar a base de dados. Também há a ques- tão da qualificação das notas técnicas estaduais. Para en- trar na base do CNJ é preciso preencher o mínimo dos requisitos e isso significa que há estados que podem ter uma base de dados menor na plataforma nacional pois não têm o padrão mínimo. Para estar completamente pronto é preciso melhorar muito ainda.

JOBIM – Um ponto interessante é que desde que foi criado, havia a determinação de que os tribunais alimentassem o e-NatJus com suas notas técnicas mas como os sistemas não eram interligados, essas informações não eram en- caminhadas e ficamos com um gap no número de notas técnicas. Para mudar isso, colocamos essa inserção como um item do Prêmio CNJ de Qualidade que tem como objetivo estimular os tribunais na excelência da gestão e planejamento. Esse é um prêmio muito valorizado e houve uma corrida dos tribunais para inserirem as notas técnicas, tanto as atuais quanto as anteriores, para ganha- rem a pontuação.

Há resistência dos magistrados em aceitar o conteúdo das notas técnicas?

JOBIM – A resistência que alguns tiveram foi gradualmente diminuindo muito pelo trabalho do Fórum Nacional da Saúde. Hoje sentimos que a maioria acha a ferramenta muito importante para eles, representa uma segurança quando se indefere um medicamento baseado em notas técnicas com evidência científica.

É bom lembrar que os magistrados não são obrigados a seguir as notas técnicas em virtude da independência funcional prevista na Constituição. Cada magistrado pode decidir de acordo com sua convicção jurídica. Nós tentamos levantar dados para sabermos se a maioria acompanha, ou não, as notas técnicas. Mas hoje ainda não é possível sabermos disso mas em um determinado momento do futuro conseguiremos. O ministro Luiz Fux, atual presidente do STF, está tentando implantar um sistema central, a PDPJ (Plataforma Digital do Po- der Judiciário) que conterá cinco blocos virtuais. O Na- tJus é uma das prioridades a ser inserido nesse projeto.

HOSSEPIAN – A ideia é de os estados terem prevalência. O nacional veio servir de amparo aos estados que não ti- nham estrutura suficiente para dar conta desse recado. A proposta é termos NatJus espalhados pelo país e tão bem azeitados que não seja mais necessário o NatJus nacional, que tem dinheiro público.

Houve também uma participação importante na pandemia.

JOBIM – Desde o início da pandemia fizemos diversas re- uniões e pensamos em enviar recomendações aos juízes. Era um momento difícil que faltavam respiradores, más- caras, leitos de UTI e nossa primeira recomendação foi de deferência aos gestores públicos, apoiar o que eles esti- vessem definindo já que eles contavam com maior noção do sistema sanitário naquele momento. Era um estado de exceção.

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A pandemia trouxe desafios adicionais para um mercado já bastante dinâmico, com cada vez menos previsibilidade. Consultora para operadoras de planos de saúde há mais de 20 anos, a atuária Raquel Marimon comenta nesta entrevista sobre o papel do profissional atuário e por que ele vem ganhando cada vez mais visibilidade.

Graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, com pós-graduação em Gestão Empresarial pela Fundação Getúlio Vargas, Raquel passou pela Universidade de Harvard no programa Líder Latam, onde estudou as mudanças nos Estados Unidos com a Lei Obama Care. Também esteve na Universidade de Oxford para compreender a essência e os impactos econômicos da prevenção e da atenção primária, assim como é aplicada pelo NHS, sistema britânico de saúde.

Atualmente diretora executiva da Funcional Health Tech, sendo responsável pela frente de Consultoria, diretora de saúde no Instituto Brasileiro de Atuária (IBA) e membro do Latin American Comitee da Society of Actuaries (SOA), a executiva divide com os leitores suas percepções sobre a gestão de riscos para as operadoras de saúde, novos modelos de remuneração, regulamentação e o momento da sociedade enquanto evolução da relação de consumo do plano de saúde privado.

Como vê a função do atuário na dinâmica do plano de saúde em que cada vez mais é importante ser assertivo?

Pensando no universo de operadoras de saúde, o atuário tem um pilar forte de formação em matérias exatas, quan- titativas, estatística, matemática aplicada, que tem a fina- lidade específica de trabalhar com modelos preditivos. O segundo pilar que o atuário traz no conjunto da formação dele tem relação com o escopo regulatório. Não neces- sariamente o atuário vai sair da faculdade dominando a regulamentação, mas ele vê vários desses assuntos na faculdade, porque no mundo todo o atuário tradicional- mente atua em setores regulados. O terceiro pilar, que boa parte das universidades propicia, é a visão econômi- ca, de gestão de negócios, sobre o que gera resultados e valor. Então, ele já vem com esses três pilares mais estru- turados quando começa atuar na operação. Isso por si já é um diferencial, porque o trabalho analítico do atuário agrega valor à tomada de decisão. Vivemos num mundo em que as decisões são baseadas em dados e o atuário é muito bom em escolher que dados deve analisar para cada situação, justamente por conta desse conjunto de conhecimentos. Entretanto, nem todas as operadoras de saúde colocam o atuário nessa posição de destaque. Mui- tas veem no atuário um técnico, um calculista. Outras já identificam o potencial desses profissionais por sua formação multidisciplinar, ainda mais quando se soma a habilidades de comunicação. Um dos momentos em que o atuário costuma ser solicitado é na precificação dos planos de saúde, porque ele tem um conhecimento muito específico para isso. É um recurso muito estratégico para a operadora. No entanto, se ele for apenas um calculista, não estiver olhando para o mercado e para o contexto, formará preços que não são factíveis na realidade daque- la operadora. Outra frente de atuação do atuário é a de provisões, ou seja, o cálculo do quanto de recursos finan- ceiros a operadora precisa guardar para custear despesas que serão apresentadas a ela a posteriori. É uma função bem estratégica, pois pode impactar diretamente o resul- tado financeiro da companhia. É matemática, mas uma matemática avançada, em que pequenos ajustes podem trazer resultados completamente diferentes. Profissionais atuários bem-preparados e experientes certamente agre- garão valor à operadora de saúde.

O atuário é valorizado no Brasil hoje?

Quando a gente pensa em como as operadoras de saúde surgiram, como se desenvolveram e o que fez com que ganhassem cada vez mais espaço no mercado, original- mente a ciência do negócio estava na gestão financeira, por conta do contexto econômico do país nos anos 70 e 80. Neste sentido, o papel do atuário era menos im- portante. A partir da estabilidade da economia, em 1994, passa a ser mais relevante porque fica mais claro como deveria ser o processo de precificação do plano de saúde, por exemplo, que antes estava mesclado a outras questões financeiras. Mas, a essa altura, a cultura já estava instala- da, com profissionais especializados em gestão financei- ra, que é um trabalho importante, mas que deixa de lado aspectos importantes que um atuário poderia perceber. Vejo que, nos últimos cinco anos, o papel do atuário vem ganhando mais visibilidade, principalmente em razão das garantias financeiras exigidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tanto as provisões, que afe- tam os resultados, quanto a parte de cálculo de capital.

Essa última exigência que citou é uma novidade?

Sim. O patrimônio líquido de uma operadora é definido pelo órgão regulador e não é um número exato. Até o ano passado, era um cálculo simplório. De 2020 para cá, quando foi apresentada a regra do capital baseado em ris- co, passa a ser uma fórmula de maior complexidade ma- temática e com outras variáveis. Então, o atuário se torna um profissional importante no acompanhamento dessa exigência, porque ele consegue mais rapidamente enxer- gar esses efeitos de longo prazo no resultado da compa- nhia. Ainda estamos num momento transitório, de adap- tação até 2023, quando será obrigatório o capital baseado em risco, mas o acompanhamento já é necessário desde agora porque essas serão as novas regras do mercado.

Quais as perspectivas dos maiores riscos do setor?

Por conta da pandemia, temos um cenário muito volátil. Não dá para saber hoje quais serão as sequelas da covid-19 daqui a cinco ou seis anos, nem prever a taxa de inci- dência dessa doença e quais serão os custos de eventuais tratamentos, pois vivemos um momento de profusão do desenvolvimento da ciência e da tecnologia. Vejo isso como um risco no contexto das operadoras de planos de saúde e um grande desafio para os atuários de tentar en- contrar essas respostas econômicas para projetar os ce- nários diante de tantas incertezas. Existe uma discussão muito forte sobre cuidado integral da saúde, conectar os diversos atores do segmento para oferecer um cuidado coordenado. A prática da medicina está sendo repensada, muito impulsionada pelas operadoras de planos de saúde. Ao mesmo tempo, vemos um movimento de trazer essa discussão para modelos de remuneração, de comparti- lhar mais riscos com os prestadores de serviços de saúde.

Como seria o compartilhamento de riscos com os prestadores?

Hoje ainda prevalece em 90% das despesas assistenciais das operadoras o modelo fee for service, em que se paga um determinado valor para cada serviço prestado por um grupo de médicos, clínicas, laboratórios e hospitais. Nes- se modelo, a operadora tem 100% do risco. Se as pessoas ficam mais doentes ou menos doentes, é a operadora que vai pagar mais aos prestadores ou menos. Quando falamos em novos modelos de remuneração, a ideia é compartilhar parte desse risco com os prestadores de serviço. Mas muitas vezes os prestadores ainda não estão preparados para con- versar sobre essa nova lógica; não conhecem o risco nessa dimensão populacional. O prestador precisará repensar a forma de olhar para o seu negócio, porque ele pode passar a ser remunerado por manter a pessoa saudável. Vale res- saltar que existe um debate de escopo também que precisa ser conduzido. Essa intenção das operadoras de compar- tilhar os riscos assistenciais com os prestadores, que mui- tas vezes não estão preparados para isso, se confronta com a tendência de verticalização das operadoras. Se ela não encontra o parceiro ideal para compartilhar riscos, pode optar sim por verticalizar para ter um único interesse, que é promover a saúde das pessoas para que elas tenham um custo ajustado à manutenção do plano. Ainda pensando em riscos, temos um outro que vive nos rondando que é a inflação médica. Todo ano vemos os custos dos planos de saúde aumentarem mais do que a inflação geral. Isso é uma realidade no mundo todo. Claro que no início da pandemia, as pessoas deixaram de sair e de usar os serviços de saúde esperando um momento dois. Agora temos um pico de pandemia maior que em 2020, simultaneamente a uma explosão no número de exames preventivos e procedi- mentos eletivos. O risco imediato é não darmos conta em termos de estrutura de oferta de serviços em saúde, porque os recursos são finitos.

Quais os maiores desafios positivos que enxerga a curto, médio e longo prazos?

O principal desafio positivo tanto para o profissional atuá- rio quanto para o mercado de saúde suplementar hoje está muito calcado na gestão de risco, que é algo novo trazido como exigência regulatória desde 2019. Outro de- safio muito positivo é a atuação do atuário na discussão de novos modelos de remuneração. No lado das opera- doras, eles já têm um papel importante e já participam dessa discussão de forma muito ativa. Vejo um universo de oportunidades no lado do prestador, que não tem essa cultura de calcular risco, de olhar estrategicamente de que maneira pretende se posicionar nesse mercado. Esse caminho significa tirar o atuário da sua zona de conforto e levá-lo para atuar por outra óptica, considerar outros aspectos que até então não faziam parte do seu dia a dia.

“Hoje ainda prevalece em 90% das despesas assistenciais das operadoras o modelo fee for service, em que se paga um determinado valor para cada serviço prestado por um grupo de médicos, clínicas, laboratórios e hospitais. Nesse modelo, a operadora tem 100% do risco. Se as pessoas ficam mais doentes ou menos doentes, é a operadora que vai pagar mais aos prestadores ou menos. Quando falamos em novos modelos de remuneração, a ideia é compartilhar parte desse risco com os prestadores de serviço”

“Quando a gente olha para uma operadora que está 100% nesse modelo fee for service e que tem 100% da rede credenciada, de fato ela teve redução na despesa assistencial, na sinistralidade. Mas há operadoras que têm hospital próprio, que precisaram investir para ter novos leitos, contratar de última hora a peso de ouro profissionais, adquirir EPIs [equipamentos de proteção individual] também a peso de ouro por causa de um mercado internacional que elevou os preços. Tudo isso custa.”

Quanto aos reajustes de planos de saúde, qual a sua visão a respeito das propostas de suspensão que vez ou outra surgem na mídia e no Congresso?

Acompanhamos bem de perto primeiro o projeto de lei 1542, que propôs a suspensão de reajustes dos planos de saúde no primeiro semestre do ano passado e depois o movimento do próprio mercado de não aplicar reajuste em determinados casos, no contexto da pandemia. Em se- guida, veio a suspensão dos reajustes publicada pela ANS. Vejo essa medida como uma interferência em contratos particulares sem considerar o seu teor. Tudo o que se de- cide de forma genérica e abrupta, para vigorar dentro de poucos dias, não representa uma sociedade que concla- ma por regulamentação. Muito pelo contrário: a socieda- de é atropelada por decisões intempestivas. Entendemos que o momento é atípico e exige tratamentos em regime de exceção, mas existem questões operacionais a serem consideradas que podem ser complexas, dependendo da medida. Sob o ponto de vista financeiro, a ANS vinha acompanhando os números do setor, sabia que havia so- bras – como de fato o fechamento das operações contá- beis e financeiras de 2020 comprova. Agora, essa sobra de caixa é na média. Costumo dizer que a média é a cabeça no congelador, os pés no forno e a temperatura está ótima, mas o sujeito não está vivo. Então, na média as operadoras estavam tendo sobra de caixa, podiam su- portar naquele momento uma suspensão de reajuste. A questão é: todas as operadoras estavam vivendo essa rea- lidade? Não, não era para todas. Não houve uma regra que olhasse de forma mais individualizada. Não houve espaço para que se apresentasse um pleito de discussão. Claro que, quando a gente olha para uma operadora que está 100% nesse modelo fee for service e que tem 100%

da rede credenciada, de fato ela teve redução na despesa assistencial, na sinistralidade. Mas há operadoras que têm hospital próprio, que precisaram investir para ter novos leitos, contratar de última hora a peso de ouro profissio- nais, adquirir EPIs [equipamentos de proteção individual] também a peso de ouro por causa de um mercado inter- nacional que elevou os preços. Tudo isso custa. Ela teve que colocar esse dinheiro na frente e, muitas vezes, ficou com taxa de ocupação de 55% a 60%, ou seja, investiu em um recurso que, em boa parte do tempo não foi neces- sário utilizar. Isso custa e não tem quem pague. Então, você penaliza essas operadoras com uma suspensão de reajuste. Toda decisão unilateral, intempestiva, dificil- mente é inteligente.

E quanto a este cenário em 2021?

Estamos enfrentando a seguinte situação: o método de calcular reajuste dos planos individuais é um método retrospectivo, que olha só para o que já aconteceu; não olha para o hoje. Dessa forma, o dado que será olhado é o de sinistros de 2020 para comparar com o de 2019. Matematicamente falando, a necessidade de reajuste se- ria negativa. Mas, acompanhando tudo o que está aconte- cendo nesses meses de 2021 que já passamos, faz sentido olharmos para essa realidade retrospectiva do passado e dizer que o reajuste dos planos de saúde – que deve ser suficiente para arcar com a despesa residual daqui para a frente – tem que ser menor do que era antes? Para mim, não faz sentido nenhum. Outro aspecto é que a regra usada pela ANS para calcular o reajuste dos planos indi- viduais acaba mudando todo ano, não de forma explícita nem participativa por parte da sociedade, o que se torna difícil em termos de transparência.

O que poderia comentar sobre as propostas para o controle dos reajustes dos planos coletivos?

O fato de o reajuste dos planos individuais ser único, sem respeitar as particularidades de cada operadora, fez com que muitas delas se desinteressem por oferecer essa mo- dalidade. No começo da regulamentação, praticamente todas as operadoras tinham planos individuais. Hoje, não são nem 30%. Se trouxermos esse mesmo contexto para os planos coletivos, vai acontecer a mesma coisa. Esta- mos falando do setor privado. Não há mal nenhum em uma operadora investir em um negócio com o objetivo de lucro. Essa é a premissa na qual se baseia a socieda- de capitalista. Nesse contexto, não terá quem fique no mercado. Essa é a ameaça que paira no segmento caso venha a acontecer a determinação do reajuste pelo órgão regulatório. Controlado ele já é. Todo reajuste de plano coletivo precisa ser informado à ANS, que tem conheci- mento, tem o indicador por contrato de acordo com as bases ali acordadas. Esse acompanhamento a ANS já tem meios de fazer; ela colhe essas informações do segmento. Outro aspecto é que a Agência não tem braços também para determinar o reajuste de cada contrato. Existem 2 mil atuários hoje no Brasil que fazem isso e assumem essa responsabilidade técnica. Passar essa atividade ao ór- gão regulador é um excesso de gerenciamento que não cabe nos dias atuais.

O que precisa ser feito para gerar mais acesso aos planos individuais?

Vejo dois pontos cruciais. O primeiro é reabrir a discus- são de critérios de reajuste desses planos. O ideal é que ele fosse por operadora ou por agrupamentos de operadoras. Precisaria haver um critério que mantivesse a busca por eficiência econômica, mas, ao mesmo tempo, trouxesse um pouco mais de proporcionalidade até regional. Pode haver uma operadora que atua numa cidade específica onde o único hospital daquela localidade elevou muito as suas taxas e não aceitou negociação. A operadora é refém daquela operação comercial; precisa aceitar aquele rea- juste alto e não terá esse reconhecimento no reajuste do plano de saúde. É uma conta muito injusta para a opera- dora. Outra proposta é haver uma revisão técnica indivi- dualizada caso a operadora venha a estar em uma situação de desequilíbrio atuarial. Algumas operadoras veem isso como uma solução. Existe também um debate importante no mercado sobre se não faria mais sentido ter um plano

um pouco mais enxuto, porque o plano de saúde hoje vem com um rol mínimo que não tem nada de mínimo. É má- ximo, é tudo. Seria uma subsegmentação dos planos de saúde. Esse é um terceiro caminho possível.

Na perspectiva atuarial, como enxerga a formatação de novos produtos?

Hoje você tem um plano ambulatorial, que vai cobrir absolutamente tudo o que você precisar fora do hospi- tal. Tem o plano hospitalar, que cobre tudo o que você precisar em uma internação hospitalar. Existem, ainda, o obstétrico, que pode estar junto ao hospitalar ou não, e o odontológico, que tem o seu próprio rol mínimo. A pro- posta de subsegmentação seria a possibilidade de oferecer coberturas menores e exigiria mudança da lei. Não é algo que o órgão regulador teria competência para alterar. É um caminho que pode ser discutido, desde que haja ma- turidade. Antes, só quando você necessitava de algum determinado atendimento, descobria que seu plano não tinha. Não era uma relação de consumo clara, porque os usuários não entendiam amplamente os contratos. A definição do rol mínimo de cobertura único para todas as operadoras trouxe comparabilidade entre os produtos com relação à cobertura, que é a parte mais sensível e em que o consumidor tem o menor domínio. Acredito que essa tenha sido uma grande conquista social. Nesse debate, a minha recomendação seria para uma subseg- mentação pré-definida, com modelos e coberturas defi- nidos em lei. Não cada operadora definir o que vai ou não cobrir; esse modelo seria voltar para a década de 80, andar para trás.

Qual a sua visão quanto aos possíveis subsídios cruzados, em que os contratos com poucas vidas estariam subsidiando reajustes baixos para grandes contratos? Isso de fato acontece?

Não acontece. Os planos coletivos de pequeno porte para cada operadora têm um cálculo do percentual de reajus- te do conjunto de operadoras de pequeno porte. É um modelo bem interessante. Então, não se cruzam infor- mações de contratos de grande porte com contratos de pequeno porte na hora de calcular reajuste, sob hipótese nenhuma. É proibido pela regulamentação. Não aconte- ce isso na prática, não está previsto no arcabouço regula- tório. Quem interpretou uma ou outra colocação dessa forma o fez equivocadamente.

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A autora da Lei nº 13.989, derivada do Projeto de Lei 696/2020, que autoriza o uso da telemedicina no Brasil durante o estado de calamidade pública é agora a presidente da Frente Parlamentar Mista de Telessaúde, criada em novembro último. Adriana Ventura é empreendedora com foco em indústria criativa e está em seu primeiro mandato como deputada federal.

A parlamentar de São Paulo é professora de empreendedorismo da Fundação Getúlio Vargas e formada em administração pública, com mestrado e doutorado em Administração de Empresas na própria FGV. Na Câmara dos Deputados, faz parte da Comissão de Seguridade Social e Família, que discute as pautas de saúde.

Nesta entrevista, Adriana Ventura apresenta as perspectivas para a telessaúde no âmbito do Legislativo, a partir do diálogo aberto e da busca por aprofundamento, representatividade e consenso. A prioridade é a democratização de acesso à saúde para a população brasileira, com segurança jurídica.

VISÃO SAÚDE – O que a motivou a priorizar a área da saúde como parlamentar?

VENTURA – Identificamos, enquanto bancada do Par- tido Novo, que a área da saúde é importantíssima, com oportunidades para conseguirmos efetivamente melhorar a vida das pessoas, ao enfrentar e buscar soluções para os gargalos. Para mim, está sendo um enorme aprendizado.

Como e por que surgiu a ideia de criar a Frente Parlamentar Mista da Telessaúde?

Logo no início da pandemia, apresentei o projeto da te- lemedicina. Vários profissionais atuantes no setor, então, nos procuraram propondo regulamentações em suas áreas específicas para o atendimento à distância. Vimos que era uma demanda tanto para dar segurança jurídica quanto para tornar a telessaúde de caráter permanente. A teles- saúde já existe faz tempo, há várias portarias, o Ministério da Saúde já caminhou bastante com o tema, mas o fato é que falta uma segurança jurídica. A partir disso, além do projeto da telemedicina durante a pandemia, que vi- rou lei, protocolamos um outro especificamente sobre a telemedicina e mais um para a telessaúde, que abrange tudo. Com as conversas que tivemos com cada vez mais pessoas, percebemos que era preciso unir todo mundo, trazer para o debate, para todos terem espaço de fala, to- das as áreas se sentirem acolhidas. A Frente Parlamentar da Telessaúde tem esse objetivo de discutir quais são os ga- nhos, os riscos e fomentar o diálogo. Trabalharemos essa agenda sem restringi-la ao Parlamento. Queremos agregar a sociedade civil.

Também foi uma forma de reunir as iniciativas e projetos dos próprios parlamentares sobre o tema?

Com toda a certeza. A pandemia impulsionou positiva- mente essas discussões. Era um tema que ficava para de- pois. Agora, tanto os que tinham resistência quanto os que já viam essa necessidade conversam sobre o assunto por- que a pandemia mostrou que a telessaúde veio para ficar e precisamos chegar à melhor regulamentação.

O Brasil é um dos países mais atrasados do mundo em questão de oferta de serviços via telessaúde. Por que isso aconteceu? Como reverter, é possível? Há muito trabalho a ser feito pela Frente Parlamentar?

Realmente, o Brasil está muito atrasado. Há vários mo- tivos para esse atraso todo. Entraves corporativistas, pois tem pessoas que não querem que isso caminhe. Muitas vezes falta vontade política. Temos também problemas sé- rios de estrutura tecnológica. Há Estados que têm 2% de informatização em unidades básicas de saúde. Isso é gra- víssimo. Na minha visão, é possível o país evoluir na teles- saúde e não dependerá somente da iniciativa legislativa. A pandemia começou toda uma revolução que agora não tem volta. O ano de 2020 mostrou que já caminhamos bastante. Somando esforços, pensando no bem da nossa população, juntando o Legislativo e a sociedade civil, o objetivo é caminhar a passos largos agora, porque é um caminho sem volta e tem muito lugar ainda que não tem acesso à saúde. Esse é o grande problema.

Na trilha de se oferecer aquilo que o legislador constituinte trouxe no conceito de universalização, equidade e integralidade, como o Brasil – país continental de realidades tão distantes, socialmente e geograficamente falando – poderá se beneficiar por meio da telessaúde em relação ao acesso?

Mais do que discutir a tecnologia em si, estamos falando de saúde integrada. Em um Brasil tão desigual, em que há realidades tão distintas, telessaúde para mim tem que ser sinônimo de acesso. Ajuda a vida nas grandes metrópoles? Muito. Ajuda, na pandemia, quem não pode sair de casa por ser do grupo de risco. Ajuda a reduzir filas enormes, aquela espera que não acaba nunca. Mas também leva a saúde para lugares de difícil acesso onde simplesmente ela não existe. Se pensarmos nas populações ribeirinhas, há pessoas que viajam dias para encontrar um médico. Isso é um absurdo. Telessaúde veio para mudar isso. Há localidades que realmente precisam de uma reforma es- truturante: não têm computador nem internet. Além de instalar tecnologia de comunicação, precisamos pensar em meios que integrem principalmente os brasileiros que mais precisam com o sistema de saúde, para melhorar a qualidade de vida e poder dar acesso a todos. É preciso realmente integrar essas pessoas e fazer com que elas se sintam acolhidas. Essa é a proposta.

Qual o legado que a telessaúde deverá deixar para a população durante esse período de pandemia?

O maior legado que vejo é que muitos profissionais da saúde, especialmente médicos que eram frontalmente contrários, perceberam a importância de aceitarem a te- lemedicina. Nessa pandemia, vimos a necessidade de dar mais uma alternativa. Muitos médicos que não podiam sair para trabalhar puderam continuar atendendo os pa- cientes e ajudando pessoas, tendo a sua remuneração. O fato de clarear a questão e dar aos profissionais da saúde essa experiência acredito que seja o grande legado. Mui- tos que eram contrários perceberam que, em situações de isolamento social por exemplo, não dá para simplesmente fechar as portas. Outro legado é a inovação. Tem pessoas hoje que querem hoje fazer consulta à distância, que têm oportunidade de consultar um determinado especialis- ta que está em outro lugar e isso é realmente um super avanço. Tem pessoas que já preferem o atendimento pre- sencial. O cidadão sempre tem que estar no centro e as decisões devem ser tomadas em conjunto com os profis- sionais de saúde. Mas precisa haver essa alternativa. O fato de abrir uma discussão que antes estava emperrada ou em que existia um certo preconceito também considero um grande legado. Na pandemia, neste aspecto de telessaúde, o salto foi bastante positivo.

Acredita ser necessário haver uma legislação federal para uniformizar o tema? Isso traria maior segurança jurídica para os envolvidos, desde o paciente até o profissional responsável, passando pela plataforma, clínica etc?

As demandas que recebemos desde o início e que conti- nuamos recebendo nos mostram que é preciso garantir a segurança jurídica para as diversas áreas da saúde. Deve haver uma legislação federal, sim, para embasar o tema, ainda que cada profissão em si e cada área da saúde te- nham as suas especificidades. Há cenários que são volá- teis, com eventuais trocas de pessoas que ocupam cargos e que podem revogar decisões. Então, é necessário um embasamento em lei para haver um ambiente de seguran- ça jurídica e mais certezas para os profissionais de saúde, para as empresas do setor e todos os envolvidos, de modo que a telessaúde seja algo permanente. A ideia da Frente Parlamentar é discutir essas questões, o que precisa, o que não precisa, porque há questões muito bem resolvidas e outras mal resolvidas ou não resolvidas. Esse é o objetivo da Frente também: gerar consensos.

Essas discussões todas já estão em curso no âmbito da Frente Parlamentar Mista da Telessaúde?

Sim. O lançamento da Frente foi no fim do ano passado. Desde então, recebemos várias demandas de diversas repre- sentações de profissionais e empresas. Procuramos realmen- te agregar todos os grandes blocos e já enviamos questio- nários para essas associações perguntando quais são temas são prioritários. Estamos avançados nesta programação de discussões. É um espaço aberto, em que todo mundo tem voz. Existe uma urgência em tratar desses temas, conside- rando que a autorização em vigor está atrelada ao período de exceção da pandemia. Nossa expectativa é avançar nas inte- rações e discussões até abril para efetivamente construir algo amplo e consensual. As Portarias do Ministério da Saúde, as resoluções dos Conselhos, tudo o que é infralegal vai conti- nuar, mas para dar segurança jurídica precisamos realmente caminhar com a legislação.

A Frente Parlamentar conta com amplo apoio, composta por 207 parlamentares, sendo 200 deputados federais e sete senadores, além de 27 entidades profissionais de saúde no Brasil. Se mais alguém ou entidade quiser contribuir, como deve proceder?

Temos tido todo esse apoio, sim. Mais do que isso: as en- tidades envolvidas estão realmente empenhadas, querem dialogar, porque é interesse de todos. Queremos convidar a todos que compõem esse ecossistema da saúde a dis- cutir a telessaúde, não só os profissionais de saúde, todos abarcados, mas também os gestores públicos, os que dão suporte em tecnologia, startups, os conselhos, todo mun- do. Toda entidade que quiser participar e contribuir para o debate é super bem-vinda. Basta entrar em contato pelos canais da Frente Parlamentar Mista da Telessaúde: e-mail frentetelessaude@gmail.com ou Instagram e Twitter no perfil @ftelessaude.

O Ministério da Saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, a Autoridade Nacional de Proteção de Dados, todos deverão participar ativamente dos debates técnicos?

Foram todos convidados para o lançamento da Frente e se- rão todos chamados para os debates, pois há várias questões a serem discutidas em profundidade. O grande objetivo é unir e dar voz a todos. Estamos falando de um tema extremamen- te amplo e complexo, com diversos interesses envolvidos. O objetivo da Frente Parlamentar é canalizar as discussões. Mesmo os parlamentares que ainda não estão conosco, que venham todos, porque saúde é prioridade.

Existe um elevado potencial de melhoria no acesso à saúde pela população que depende exclusivamente do Sistema Único de Saúde (SUS)?

Com toda a certeza. Telessaúde é sinônimo de demo- cratização do acesso. Podemos apontar como benefícios a diminuição de tempo de fila, liberdade de ouvir outro especialista, mais rapidez e auxílio em diagnóstico, entre tantas outras questões essenciais. Existe um problema que é a falta de integração dos sistemas e temos que trabalhá-la para ganho de escala, agilidade e adequação de custos. Os recursos são escassos. Sabemos que é preciso fazer mais com menos e tudo isso vem para ajudar, dar transparência e otimizar recursos. Hoje, há muito desperdício, como a repetição de exames iguais, por exemplo. Precisamos real- mente avançar para ganhar em efetividade, produtividade e diminuição de custos de forma assertiva.

Tudo o que o Brasil está enfrentando na pandemia pode ser uma oportunidade para um salto na digitalização da saúde no país e no potencial da telessaúde?

Como professora de empreendedorismo, sei que os gran- des avanços nascem das crises. Temos enormes desafios, como conscientizar a população, capacitar os profissionais, prover infraestrutura e criar esse ambiente de segurança jurídica para viabilizar a telessaúde. Temos parlamentares dedicados ao tema e precisamos de uma união de esforços de todas essas entidades e de todo esse ecossistema para que possamos construir essa base. A oportunidade exis- te. Precisamos de trabalho e vontade de fazer acontecer. Na minha visão, o momento é mais do que propício. Essa construção irá representar um divisor de águas, porque a realidade atual é a de que muitos brasileiros não têm acesso à saúde. Muitos outros cidadãos, ainda que tenham aces- so, não identificam qualidade ou valor. Essa percepção é assustadora, pois sabemos que existem muitos serviços de qualidade e que funcionam muito bem. Precisamos ma- pear os gargalos e trazer a telessaúde como uma maneira de sairmos mais fortalecidos dessa pandemia. É uma janela de oportunidade, que temos que aproveitar. Para isso, precisa- mos unir esforços à vontade política.

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