O Programa de Acreditação de Operadoras é oriundo da Resolu­ção Normativa (RN) nº 507/2022, da Agência Nacional de Saúde Suple­mentar (ANS).

Ele foi apresentado em um dos mó­dulos do Curso de Imersão Regulatória­da Universidade Corporativa da Saúde Suplementar (UCA), em 2023, e devido à relevância e interesse das operado­ras, este ano a UCA traz, pela primeira vez, o curso exclusivo de Acreditação de Operadoras de Planos de Saúde.

“O curso irá assegurar desenvolvi­mento de competências tanto indivi­duais quanto coletivas, o que resultará em uma maior vantagem competitiva às organizações, ao mercado e a to­dos os stakeholders do setor de Saúde Suplementar, em particular, à socieda­de”, comenta a coordenadora do curso Vilma Oshiro, que atua em operadoras de planos odontológicos e de saúde há mais de 25 anos.

VILMA OSHIRO, COORDENADORA DO CURSO
DE ACREDITAÇÃO DE OPERADORAS DE PLANOS
DE SAÚDE DA UCA

1.PROGRAMA DE ACREDITAÇÃO DE OPERADORAS

É uma certificação de boas práti­cas para gestão organizacional e gestão em saúde, cujo objetivo é a qualificação dos serviços presta­dos pelas operadoras de planos de saúde, que propicia uma melhor ex­periência para o beneficiário.

2. O CURSO

O curso de Acreditação de Operadoras de Planos de Saúde aborda o Programa de Acredita­ção de Operadoras de Planos de Saúde da RN 507, da ANS. Ele foi apresentado em um dos módulos do Curso de Imersão Regulatória da UCA, em 2023, e dada a relevân­cia do tema e o interesse das Ope­radoras Associadas Abramge, a UCA lança este ano o seu 1º Curso de Acreditação de Operadoras de Planos de Saúde, em sintonia com as mudanças culturais e a veloci­dade das transformações na saú­de suplementar.

3. QUATRO DIMENSÕES DA RN

O curso apresenta os principais conceitos do Programa de Acredita­ção de Operadoras RN 507, suas Qua­tro Dimensões (Gestão Organizacio­nal, Gestão da Rede Prestadora de Serviços de Saúde, Gestão em Saúde e Experiência do Beneficiário) distribuí­das nos seus 21 requisitos e 169 itens de verificação, bem como propicia a troca de experiências. Além disso, o curso aborda a interface da RN 507 com a RN 518, também de 2022, sobre práticas mínimas de governança corporativa, gestão de riscos ee controles internos e um módulo para as operadoras ex­clusivamente odontológicas.

Para Operadoras de Planos de Saúde (OPS) serão abordados 169 itens de verificação em 21 requisitos das qua­tro Dimensões da RN 507. Já para as Operadoras Exclusivamente Odon­tológicas (OEO) serão abordados 133 itens de verificação em 18 requisitos das quatro Dimensões da RN 507.

4. IMPORTÂNCIA

A relevância do curso está em desenvolver competências e ofere­cer as ferramentas adequadas para a melhor gestão organizacional e em saúde, disponibilizando materiais de aprendizagem e troca de experiên­cias aos profissionais que atuam no setor de saúde e/ou odontologia su­plementar, induzindo a mudança no modelo de atenção à saúde existen­te, propiciando uma melhor expe­riência para o beneficiário.

5. DIFERENCIAIS

Entre seus diferenciais estão o corpo docente multidisciplinar com profissionais altamente competentes que atuam no setor, a apresentação da interface da RN 507 com a RN 518, as práticas mínimas de governança corporativa, com ênfase em contro­les internos e gestão de riscos, para fins de solvência das operadoras de plano de saúde e a inclusão de um mó­dulo para operadoras exclusivamente odontológicas, com a possibilidade de o aluno se inscrever nos módulos con­forme sua área de atuação (saúde ou odontologia), inédito no mercado.

Entre os professores estão nomes com vasta experiência no setor como Gilberto Bosco Neto, consultor em implantação prática de legislação em softwares de saúde; Marcela Pres­cendo, médica especialista em medi­cina preventiva e social; Janini Rosas, cirurgiã-dentista, mestre em gestão de tecnologia e inovação em saúde (Sírio Libanês); Rodnei Yogui, sócio da Odonto Corporativa; Eduardo Viei­ra, especialista em gestão em saúde com ampla experiência na articula­ção de serviços de saúde, e Raquel Marimon, presidente do Instituto Brasileiro de Atuária (IBA).

6. POR QUE FAZÊ-LO

Os profissionais atuantes ou com interesse em atuar no segmento de saúde ou odontologia suplemen­tar devem fazer este curso, pois o Programa de Acreditação de Opera­doras aborda as dimensões de ges­tão organizacional, de gestão da rede prestadora de serviços de saúde, da gestão em saúde e da experiência do beneficiário. Tudo de forma bem abrangente e robusta, oferecendo ao profissional uma visão sistêmica das operadoras de planos de saúde, propiciando uma indução a mudan­ça no modelo de gestão em saúde existente a fim de melhorar a jornada do beneficiário. Além disso, o conhe­cimento e a disseminação de boas práticas de gestão visam manter a solvência das operadoras.

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Quando o consumidor está em uma loja e vê uma bolsa bonita, mas se depara com o preço e acha caro, muitas vezes ele pondera: “o valor é um absurdo para eu pagar em uma bolsa”. Aqui, qualidade e custo são considerados critérios de escolha. O mesmo raciocínio deve ser válido quando a relação de consumo se trata de saúde, cuja avaliação é ainda mais profunda.

O exemplo da consultora da Unimed do Brasil e ex-presidente da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), Clarice Alegre Petramale, ilustra o importante papel da Avaliação de Tecnologias de Saúde (ATS). “O estudo de avaliação de tecnologia é muito complexo, depende de levantar estudo científico, de segurança, custo e eficácia. É importante ter uma instância que estude isso antes de chegar ao médico. Por isso, a ATS é importante para todos”, ressalta a médica com formação em Infectologia e Saúde Pública pela FMUSP.

1 – A ATS

A Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) é uma ferramenta utilizada em todo o mundo moderno para selecionar tecnologias de saúde com base em critérios de segurança, eficácia e financeiramente. Ela mapeia tudo o que existe e está liberado para uso no Brasil sobre saúde e seleciona o que é mais importante para o Sistema Único de Saúde (SUS) e também para a Saúde Suplementar. A escolha não é feita para um médico, um doente, mas sim para toda uma população que tem acesso à saúde pública ou grupo em um convênio.

2 – Setor público e privado

Ela vale para ambos. Quando se trata dos convênios, estamos fazendo uma incorporação coletiva para um grupo de pessoas que são beneficiárias daquele plano. Em termos de SUS, trata-se de toda a comunidade brasileira. Só muda o tamanho do grupo comunitário. A ATS é muito necessária. Caso contrário, a bagunça seria grande. Seria como um tudo pode, ao mesmo tempo em que nada estaria disponível para a população.

3 – Critério de escolha

Durante muitos anos, a própria Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) bloqueava a entrada de produtos no Brasil e exigia uma quantidade de provas de eficácia e segurança muito elevados. Mas de uns oito anos pra cá, temos a Anvisa muito mais flexível a esses critérios. Agora, é fundamental que se tenha um instrumento de escolha implantado no sistema de saúde porque muita tecnologia nova está entrando com a mesma finalidade. Quais delas escolho? Essa é a resposta que a ATS oferece de forma simples. Com isso, temos mais chance de escolher com critério, não ficando algo ao sabor do médico, propagandista ou paciente.

4 – A ATS no Brasil

No Brasil, em termos de SUS, praticamente começou em 2012. Já na Saúde Suplementar começou mais recentemente, há cerca de dois anos. Hoje, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) já utiliza o mesmo critério, que avalia segurança, custo e eficácia do procedimento. Houve uma melhoria quando o SUS começou a incorporar a ATS como forma de selecionar tecnologia. Mais de 400 novas tecnologias, que podem ajudar as pessoas a terem mais saúde, foram incorporadas nesses anos.

5 – A importância da ATS

Para toda a cadeia de saúde porque na incerteza sobre se um produto é melhor que outro, ficamos na dúvida e não incluímos. Os gestores precisam ter um panorama bem claro do que a tecnologia pode fazer. O fato de termos um processo sistematizado, organizado e transparente, em que todos sabem quais são as regras do jogo, ajuda muito a melhorar o sistema.

6 – Avaliação de vida real

Falta muito ainda em termos de monitoramento dos resultados posteriores. Outros países fazem isso e nós ainda não fazemos. Isso implica em avaliar o que aconteceu com a população em vida real, uma vez incorporado determinado produto ou medicamento no Brasil.

7 – A favor da transparência

A ATS é anticorrupção e a favor da transparência. Quando faço uma incorporação, avalio e publico os resultados, posso confrontar coisas e apontar o que parecia que valia a pena, mas não estava dando resultado.

8 – O registro da Anvisa não substitui a ATS

É preciso deixar claro que a análise da Anvisa é diferente, pois é baseada nos dados oferecidos espontaneamente pelo fabricante. Outra questão é o sistema de saúde pegar aquele produto, estudar e chegar à conclusão de que ele é melhor do que o outro.

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A aplicação de estimativas de prejuízos e definição dos prêmios dos seguros, baseado no princípio do mutualismo, propõe que a perda de alguns sejam cobertas pelos valores pagos antecipadamente pela coletividade entre os beneficiários de planos de saúde. Esse conceito é aplicado na saúde suplementar, em que todos pagam pelo plano de saúde, mas poucos precisarão de tratamentos mais onerosos. É o mesmo princípio do seguro de carro, o qual pagamos para contar com a segurança caso algo nos aconteça, seja um roubo ou um acidente.

Definir o valor de pagamento mensal do plano é apenas uma das muitas aplicações, conforme Raquel Marimon, presidente do Instituto Brasileiro de Atuária (IBA). “Também será  o cálculo atuarial que irá determinar quanto do dinheiro deve ser guardado para arcar com os custos das coberturas de saúde para os clientes deste plano”. Já que ele é responsável por garantir o sucesso das operadoras, Raquel nos ajuda a entender melhor como ele funciona.

1. O que é cálculo atuarial?

É um tipo de cálculo em que aplica-se fórmulas específicas que se destinam a trazer respostas numéricas para problemas de negócios que envolvem riscos e garantias. É um cálculo atuarial que vai determinar o preço que se paga por um seguro, ou quanto se deve guardar todo mês para ter a garantia de uma aposentadoria no futuro.

2. Quando e por que ele foi criado?

O cálculo atuarial nasce das necessidades sociais e somente existe baseado no princípio do mutualismo (coletividade), expressão que significa a existência de um coletivo de pessoas que passa por situações de riscos semelhantes e que, juntos, tenham acesso a uma cobertura que anule ou reduza os riscos envolvidos.

3. Para  que o cálculo serve?

São os cálculos atuariais que garantem que uma empresa operadora de planos de saúde terá os recursos necessários para garantir a cobertura de tudo o que está previsto no contrato. Também são estes cálculos que visam garantir que estas empresas continuem tendo recursos de forma contínua, garantindo sua solvência ao longo do tempo, oferecendo continuidade à cobertura contratada.

4. Qual é a importância dele no setor de saúde?

No setor de saúde, conhecido em muitos países como seguro saúde, também foi necessário estabelecer um nível de supervisão e regramento, papel assumido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no Brasil. O cálculo atuarial visa estabelecer o valor justo para garantir as despesas que estão cobertas pelos planos de saúde, assim como estabelecer de forma equilibrada os montantes que devem ser guardados, o que chamamos de reservas ou provisões. Também é um cálculo atuarial que vai determinar, com base nos riscos assumidos por uma operadora de planos de saúde, o montante de capital necessário para que uma empresa seja considerada solvente. Enfim, o cálculo atuarial pode determinar o sucesso e a continuidade de uma operadora.

5. Ele é relevante tanto  na saúde pública como privada? Por quê?

O cálculo atuarial é necessário em ambas as esferas, embora na prática de saúde no Brasil a atuação dos profissionais atuários esteja mais presente na saúde privada. Isso se dá pela responsabilidade fiscal e exigência da regulamentação. No setor público, o garantidor do risco é o orçamento para a saúde pública, gasta-se dentro deste orçamento e pronto, sem exigências adicionais. Já no setor privado, há uma promessa de garantia de cobertura para cada cliente de plano de saúde, assim, independente do orçamento prévio da companhia, ela assume um risco e deve ter robustez financeira para honrar esse compromisso. Por isso, também, a importância de se observar e seguir as regras contratuais entre toda a coletividade, sem exceções.

6. Como é feito o cálculo?

O atuário é o profissional especializado e que domina o cálculo atuarial. Embora as fórmulas atuariais sejam compostas em sua grande parte por operações simples, elas podem ser um tanto extensas envolvendo uma ampla gama de variáveis, o que torna este cálculo mais complexo aos olhos de um leigo. A compreensão do impacto de cada uma destas variáveis sobre os negócios que garantem riscos é uma habilidade do atuário. Os cálculos atuariais podem ser desenvolvidos em ferramentas atuariais de mercado, assim como em softwares estatísticos ou escritos pelo profissional em linguagem de programação. Serão necessárias informações sobre os riscos que serão cobertos, estatísticas, dados demográficos da população coberta e os custos de tratamento das patologias cobertas para realizar estes cálculos.

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Elaborada pela Agência Nacional de Saúde (ANS) em convênio com o Banco Interame- ricano de Desenvolvimento (BID), a Troca de Informações na Saúde Suplementar (TISS) foi estabelecida como um padrão obrigatório para as trocas eletrônicas de dados assistenciais dos beneficiários de planos de saúde entre os agentes da saúde suplementar.

Conheça, a seguir, um pouco mais sobre a TISS em cinco itens.

1. POR QUE A TISS É IMPORTANTE?

A TISS ajuda a padronizar a organiza- ção entre os sistemas informacionais com os dados assistenciais. O objetivo é subsi- diar ações administrativas, de avaliação e acompanhamento econômico, financeiro e assistencial das operadoras, compondo o Registro Eletrônico de Saúde.

2. QUANDO FOI CRIADA?

O padrão TISS foi implantado em 2005 e, em 2012, tornou-se obrigatório graças à Resolução Normativa nº 305. Em 30 de março de 2022, por sua vez, a Re- solução Normativa nº 501 revogou a RN anterior e atualizou suas regras.

3. QUAIS AGENTES ESTÃO CONTEMPLADOS?

O Padrão TISS abrange as trocas dos da- dos de atenção à saúde entre os seguintes agentes da saúde suplementar: operadora de planos privados de assistência à saúde; prestador de serviços de saúde; contratan- te de plano privado de assistência à saúde familiar/individual, coletivo por adesão e coletivo empresarial; beneficiário de plano privado de assistência à saúde ou seu res- ponsável legal ou ainda terceiros formal- mente autorizados por ele; e a ANS.

4. QUAIS DADOS SÃO PADRONIZADOS E TROCADOS?

São os dados de atenção à saúde presta- da ao beneficiário de planos privados de assistência à saúde gerados na rede de prestadores de serviços, incluindo: rede de serviços de saúde contratada, referenciada ou credenciada, de forma direta ou indireta; e rede própria da operadora, de entidade ou empresa controlada pela operadora, de entidade ou empresa controladora da ope- radora e profissional assalariado ou coo- perado da operadora. O Padrão TISS não abrange os dados referentes aos eventos de atenção à saúde oriundos de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS).

5. O QUE ACONTECE SE A TISS NÃO FOR SEGUIDA?

Se algum agente da saúde suplementar não seguir as regras do padrão TISS isso configurará infração administrativa e ele estará sujeito a penalidades para as infra- ções à legislação dos planos privados de assistência à saúde.

Mais informações sobre a TISS em: https:// www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/prestado- res/padrao-para-troca-de-informacao-de–saude-suplementar-2013-tiss

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Os planos de saúde coletivos são uma ca- tegoria à parte na saúde suplementar no Brasil, custeando a assistência médico-hos- pitalar de mais de 8 entre cada 10 brasilei- ros com cobertura do sistema privado. Ao mesmo tempo, esse universo de mais de 40 milhões de pessoas, trabalhadores vincu- lados a empresas e associações de classe, possui regras próprias de reajustes, que, ao contrário do que ocorre nos planos indivi- duais ou familiares, não são determinados anualmente pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Isto é, o aumento do valor das contraprestações não é regulado.

Apesar disso, como mostraremos nos tó- picos a seguir, o valor dos reajustes caiu substancialmente nos últimos cinco anos. Entenda:

1. DIFERENÇAS ENTRE PLANOS EMPRESARIAISEPORADESÃO

Nos planos coletivos empresariais, a cober- tura assistencial é fornecida a indivíduos que possuem relação empregatícia ou es- tatutária com a empresa contratante. Nos planos coletivos por adesão, o vínculo entre beneficiários e contratante pode ser de ca- ráter profissional, classista ou setorial.

2. PLANOS COLETIVOS COM 30 VIDAS OU MAIS REPRESENTAM A GRANDE MAIORIA DOS BENEFICIÁRIOS

Em 2021, os contratos de planos coleti- vos com 30 vidas ou mais representavam 39,1% do total de contratos de planos coletivos, mas eram responsáveis por 86,4% do total de beneficiários de planos coletivos.

3. POR QUE OS REAJUSTES SÃO DIFERENTES NOSPLANOS COLETIVOS?

O índice de reajuste é negociado livremen- te entre contratante e operadora porque como um contrato de plano coletivo pode conter centenas e até milhares de benefi- ciários, os contratantes possuem poder de barganha para negociar um aumento mais favorável com a operadora.

4. OS PLANOS COLETIVOS COM MENOS DE 30 VIDAS TÊM REGRA ESPECÍFICA

Nesses casos, a operadora deve agrupar todos os contratos e calcular um porcen- tual de aumento único para todos.

5. O REAJUSTE MÉDIO APRESENTA QUEDA NOS DOIS TIPOS DE PLANOS COLETIVOS DESDE 2016

O reajuste médio dos contratos liga- dos a planos coletivos por adesão caiu mais de 10 pontos percentuais entre 2016 e 2021, atingindo 6,7% em no- vembro do ano passado. No caso dos contratos de planos coletivos empre- sariais, também houve queda expres- siva nesse período, de oito pontos per- centuais, conforme apresentado no gráfico a seguir.

6. A QUEDA SE DEU EM UM CENÁRIO COMPLEXO…

Os reajustes aplicados em 2021 foram, em média, os menores dos últimos seis anos, mesmo em um contexto de elevado cresci- mento das despesas assistenciais em decor- rência da alta taxa de ocupação de leitos de- vido à pandemia de Covid-19 e à retomada de procedimentos eletivos adiados.

7. …E GEROU UM AUMENTO DA DEMANDA

É evidente o esforço das operadoras em redu- zir reajustes e manter a cobertura assisten- cial a seus beneficiários, o que se traduz no forte crescimento apresentado pelos planos coletivos nos últimos anos. Apenas entre 2020 e 2021, o crescimento do número de beneficiários nesse tipo de plano foi de 4,4%, acima da taxa de crescimento do mercado de planos médicos no período (3,3%).Fonte: elaboração da Abramge com dados da ANS.

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