incorporar uma nova tecnologia ao sistema de saúde – seja um medicamento, um exame ou uma terapia – é um processo que exige extremo cuida­do e atenção porque, acima de tudo, há pessoas envolvidas, vidas que precisam de suporte.

Porém, não dá pra discutir esse tema sem colocar na pauta a sustentabilidade financeira da Saúde Su­plementar e do Sistema Único de Saúde (SUS), além do papel da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) e da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Vivemos um momento em que as novas tecnolo­gias em saúde surgem em grande quantidade, porém sempre são mais caras. E isso, claro, tem um impac­to orçamentário muito grande. Quando esse custo entra em contato com as distorções que ocorrem nos processos de incorporação no Brasil, a situação fica mais crítica e colabora para o momento atual de ex­tremo desafio para a sustentabilidade financeira da saúde suplementar.

“Não podemos discutir o acesso às inovações sem discutir o preço das incorporações. Os recursos são finitos e novas soluções e inovações surgem todos os dias. A saúde suplementar não tem um orçamento único, mas tem a capacidade de pagamento das famí­lias, do indivíduo e das empresas, que também têm um limite. Então, temos que pensar sempre em discu­tir o preço do acesso a essas inovações”, avalia Cassio Ide Alves, diretor técnico-médico da Associação Bra­sileira de Planos de Saúde (Abramge).

COMO É FEITA A PRECIFICA­ÇÃO DE MEDICAMENTOS NO BRASIL

Para entender um pouco os gargalos e distorções que acontecem nos processos de incorporação é preciso entender como se dá a precificação de medicamentos no Brasil, que é responsabilidade da Câma­ra de Regulação do Mercado de Medica­mentos (CMED).

Antes do preço é preciso ter o regis­tro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Normalmente, o re­gistro pleno de uma medicação é feito após estudos clínicos de fase 3, que dão uma certeza maior sobre eficácia e segu­rança. Mas, como a ciência evoluiu bas­tante nesses últimos anos, encontrando soluções para doenças raras e oncológi­cas em estágios mais avançados, há uma tendência mundial de aceitar o registro sanitário com pesquisa clínica de fase 2, na qual se tem certeza apenas da se­gurança da dose e da eficácia, ou seja, ainda há uma série de dúvidas sobre a segurança completa, efeito colateral e ação do medicamento em órgãos que não estão doentes entre outros.

Essa menor barreira regulatória é chamada de fast track e traz uma maior incerteza quanto aos benefícios e os riscos, porém o medicamento entra mais rápido no sistema.

A partir do momento que o medicamento recebe o registro sanitário, seja pelo processo completo ou pelo fast track, ele precisa ter um preço de registro para poder ser comercializado. Quem regula esse merca­do é a CMED, que define três tipos de preços: Preço Fábrica (valor máximo pelo qual as indústrias e distri­buidores podem vender medicamentos), Preço Máxi­mo ao Consumidor (limite de preço que o consumidor final deve pagar por um medicamento) e Preço Máxi­mo de Venda ao Governo (calculado a partir do Preço Fábrica com o coeficiente de adequação de preços).

Para estipular o preço de fábrica, a CMED leva em consideração uma cesta de nove países (even­tualmente dez países, se o país detentor da patente não for um desses nove): Estados Unidos, Canadá, Austrália, Nova Zelândia, Inglaterra, Escócia, Itália, França e Japão. Ela vê nesses nove países qual tem o menor preço de registro e usa.

Mas existem meandros que precisam ser melhor entendidos. Usando como exemplo a Inglaterra, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE), a agência de regulação britânica, analisa a tecnologia, inclusive o fast track, dá o registro sa­nitário e coloca um preço de registro. O Brasil olha para isso e usa esse preço de registro como referên­cia. Porém, esse preço de registro não é o preço de incorporação do medicamento pelo National Health Service (NHS), que é o sistema de saúde inglês. O NHS exige adequação de preço para que seja incor­porado ao seu sistema de saúde.

“Na verdade, nós não tínhamos que usar o pre­ço de registro. Tínhamos que usar o preço que foi incorporado no sistema de saúde. Só que não temos acesso a esse preço, que é feito com cláusulas de confidencialidade”, explica Alves.

“Não podemos discutir o acesso às inovações sem discutir o preço das incorporações. Os recursos são finitos e novas soluções e inovações surgem todos os dias. A saúde suplementar não tem um orçamento único, mas tem a capacidade de pagamento das famílias, do indivíduo e das empresas, que também têm um limite”

CASSIO IDE ALVES, diretor técnico-médico da Abramge.

Um exemplo é o medicamento Zolgensma, usado no tratamento de Atrofia Muscular Espinhal (AME). O preço de registro no NICE é de 1,1 milhão de libras e o de incorporação é de 200 mil libras. O preço má­ximo de venda ao Governo (PMVG) aqui no Brasil é de R$ 5,5 milhões. Só que o preço para a saúde suplementar é R$ 10 milhões.

“Se usássemos o preço de incorporação do NHS, pagaríamos cerca de R$ 1,2 milhão. Para onde vai o restante desse dinheiro? Vai aumentar o lucro da matriz e subsidiar o sistema de saúde de lá. Acabamos pagando desenvolvimento científico, trabalho científico lá na matriz com os nossos re­cursos daqui”, diz Alves.

Outra questão discutida nesse siste­ma de precificação é que existem seis categorias de medicamentos. Porém, en­quanto no registro sanitário houve uma adequação e uma permissibilidade para que existisse o fast track, a lei de precifi­cação não passou por nenhuma adequa­ção. Ela entrou em vigor em 2004, quan­do não existia nem metade das classes de drogas e inovações que temos hoje.

“Essa lei está extremamente defasada. Na época que foi proposto o preço máxi­mo ao consumidor era mais com o objeti­vo de proteger o cidadão. Só que a ciência evoluiu. Passaram-se 20 anos e a realidade é outra. Então, é muito difícil esses novos medicamentos conseguirem demonstrar ganho de eficácia e segurança com re­lação a algum comparador. E se ele não consegue se encaixar em nenhuma das seis categorias, acaba entrando em uma categoria que é chamada caso omisso, criado para uma exceção, só que a exce­ção hoje em dia já representa mais de 30% dos medicamentos que recebem registro sanitário”, explica o diretor da Abramge.

COMO FICA A INCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS

Falar de preço é fundamental para poder falar da incorporação de novos medicamentos e procedimentos, um dos temas mais discutidos dentro da saúde suplementar e também do SUS. A ANS é a responsável por fazer a recomendação de novas tecnologias que serão incorpo­radas na saúde suplementar, enquanto no SUS esse é o trabalho da Conitec.

A comissão foi criada em 2011 e tem por objetivo assessorar o Ministério da Saúde nas atribuições relativas à incor­poração, exclusão ou alteração de tecno­logias em saúde pelo SUS, bem como na constituição ou alteração de protocolo clínico ou de diretriz terapêutica.

 
“A Conitec olha, além dos parâmetros que já foram avaliados pela Anvisa, se aquela tecnologia tem efetividade e custo-efetividade. Funciona? É melhor do que o que há disponível no SUS? Se é melhor, será que compensa em termos de custos, tem uma boa relação de custo-efetividade? Normalmente, novas tecnologias têm um custo maior do que aquela já existente”

LUCIENE BONAN, diretora do Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde (DGTIS), parte integrante da Conitec

Pela lei, a análise deve ser baseada em evidências científicas, levando em consideração aspectos como eficácia, acurácia, efetividade e a segurança da tecnologia, além da avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em rela­ção às tecnologias já existentes.

“A Conitec olha, além dos parâmetros que já foram avaliados pela Anvisa, se aquela tecnologia tem efetividade e custo-efetividade. Funciona? É melhor do que o que há disponível no SUS? Se é melhor, será que compensa em termos de custos, tem uma boa relação de custo-efetividade? Nor­malmente, novas tecnologias têm um custo maior do que aquela já existente. Então, será que esse custo incremental vale a pena e vai trazer efici­ência para o sistema de saúde?”, explica Luciene Bonan, diretora do Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde (DGTIS), parte integrante da Conitec.

Essa avaliação da Conitec é muito importante para o sistema de saúde suplementar porque desde 2022 tudo que é incorporado no SUS tem que ser ofe­recido na saúde suplementar em, no máximo, 60 dias.

“O medicamento é incorporado no SUS depois de um estudo de eficácia, segurança, efetividade e da discussão de preço. Quando ele vem para a saúde suplementar, não chega com o preço que foi discutido lá, mas sim o preço CMED. Muitas ve­zes, esse preço é cinco ou seis vezes maior do que o preço que foi incorporado no SUS. Já se passaram 29 ciclos mensais e a Agência Nacional de Saúde Suplementar ainda não estipulou um limiar de cus­to-efetividade e nem faz discussão de preço. Essa diferença de seis vezes são recursos jogados na lata do lixo, que só aumentam o lucro das empresas de medicamentos. Quando vem o cálculo atuarial para decidir de quanto vai ser o reajuste do plano de saú­de no ano seguinte, esse desperdício entra na conta e todo mundo aqui está pagando”, avalia Alves.

Outro ponto a ser discutido é que desde 2022 o SUS tem um limiar de custo-efetividade que ofe­rece parâmetro para os preços de incorporação, o que é uma demanda ainda não atendida do setor de saúde suplementar para ajudar na sustentabili­dade financeira do sistema.

Luciene Bonam explica como a definição de um limiar impactou o trabalho da Conitec e a defi­nição e a recomendação de tecnologias feitas pela comissão. “Ter esse parâmetro é importante porque qualifica as decisões. Foi uma decisão fundamen­tada em técnica, em ciência, em método, que levou em conta questões como a expectativa de vida da população brasileira e o que se quer alcançar com os gastos em saúde. Antes disso, sabíamos dessa relação de custo-efetividade, mas não tinha um parâmetro. Hoje, temos esse parâmetro esta­belecido, assim como outros países”.

A diretora do DGTIS ainda acrescen­ta que a Conitec também avalia o im­pacto orçamentário, que é a demanda de uma nova tecnologia vezes o custo dela anualmente. “Uma tecnologia usada para doenças raras, por exemplo, pode ter um custo alto e impactar até cem pessoas. Mas posso ter outras demandas com va­lores que entendemos como mais supor­táveis dentro do sistema, mas pode ser uma demanda pra milhões de brasileiros e o impacto orçamentário fica elevado, podendo até ultrapassar o orçamento do Ministério da Saúde”, acrescenta.

A ANS tem uma cadeira dentro da Conitec justamente porque é o órgão res­ponsável pelas incorporações no sistema de saúde suplementar.

Alexandre Fioranelli, diretor de Nor­mas e Habilitação dos Produtos da ANS, reconhece que há inúmeros desafios.

“O crescimento contínuo dos custos em saúde, a produção cada vez maior de novas tecnologias e as mudanças no per­fil epidemiológico da população brasileira têm trazido desafios ao processo de in­corporação de tecnologias em saúde, tan­to na Conitec quanto na ANS. Podemos ressaltar o contínuo investimento em capacitação e treinamento na área como um dos principais desafios enfrentados nos últimos anos, tendo como resultado iniciativas exitosas de formação de pessoal especializado e dis­seminação de conhecimento na área de ATS. Nesse sentido, a atualização deve ser constante”.

 
“O crescimento contínuo dos custos em saúde, a produção cada vez maior de novas tecnologias e as mudanças no perfil epidemiológico da população brasileira têm trazido desafios ao processo de incorporação de tecnologias em saúde, tanto na Conitec quanto na ANS”

ALEXANDRE FIORANELLI,  diretor de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS

Para o diretor da Abramge, o limiar de custo-e­fetividade é um instrumento de gestão que ajudaria a equilibrar o sistema de saúde suplementar. Quan­do se faz uma incorporação é preciso usar uma ma­triz de decisão que mostra essa relação de custo-e­fetividade. Quando a efetividade é baixa com um custo mais alto, ninguém vai incorporar. Quando tem efetividade maior e custo mais baixo é a situ­ação ideal e ninguém discute se vai incorporar ou não. O confronto ocorre quando há uma efetividade maior e um custo maior também. Geralmente é o caso das inovações.

“Como os países tratam disso? Com o limiar cus­to-efetividade. Todos os países do mundo condicio­nam as incorporações a um limiar de custo-efetivi­dade ou, no mínimo, uma forte negociação de preço. A falta desse limiar na saúde suplementar cria essa distorção absurda”.

Uma das áreas que tem sido muito afetada pelas inovações é a oncologia, já que a incidência de cân­cer aumentou e o surgimento de novas medicações e terapias é constante.

“No caso específico da oncologia, a preocupa­ção em termos globais tem sido o elevado número de diagnósticos. Do mesmo modo, os novos medi­camentos para as doenças raras representam um importante avanço no tratamento dessas condições, implicando, no entanto, em possíveis impactos eco­nômicos”, avalia Alexandre Fioranelli.

A SUSTENTABILIDADE É DO SISTEMA TODO

Discutir preço e limiar de custo-efetividade olhando para o sistema de saúde suplementar é, tam­bém, olhar para o sistema de saúde como um todo, afinal, só existe um Brasil.

O SUS, na verdade, é um sistema único de saúde e assim deveria ser considerado para o País. Então, se existe um limiar de custo-efetividade, deveria ser um único para todo o País e não ter um preço para o SUS e um preço para quem tem plano de saúde.

No final, todo mundo que precisa de assistência em saúde acaba penalizado. Hoje, existe uma grande rotatividade entre o SUS e a saúde suplementar e tam­bém dentro da saúde suplementar. O downgrade de plano de saúde está acontecendo, inclusive, na classe média alta. E muitas vezes a pessoa não consegue pa­gar nem mesmo o plano mais barato e vai para o SUS. Já o usuário do SUS, consegue um emprego e vai para a saúde suplementar. Hoje, 80% da saúde suplemen­tar é composta por planos coletivos empresariais.

“Por isso, falo que as compras deveriam ser em grande quantidade e com negociação única, o que não significa que saúde suplementar e governo vão pagar o mesmo valor. O preço é único, mas depois tem im­posto, alguns condicionantes que alteram o preço, mas não tem sentido o preço base ser di­ferente. Claro que uma agência que fosse única, fortalecida, com todos esses crité­rios de avaliação de tecnologia em saúde, com forte negociação de preço, com forte poder de compra para fazer com que a in­dústria se adeque às necessidades, com in­teligência para não afastar as inovações do país, seria muito melhor. Isso é feito, por exemplo, em uma das agências que mais admiro no mundo, que é a da Austrália”, diz o diretor técnico-médico da Abramge.

O problema da sustentabilidade é mundial, mas aqui é agravado por essas distorções. Por isso discutir custo-efetivi­dade tem sido cada vez mais importante. As discussões no campo das inovações em saúde não podem pressupor que o mais caro é sempre o melhor. Os critérios são sempre dados pela medicina baseada em evidência, por protocolos de atendi­mento que estão presentes em pratica­mente todas as patologias.

O mais importante é que as agências e comissões cuidem da segurança e da efi­cácia dessas medicações. É importante essas agências se basearem nos estudos científicos para evitar o imperativo da ciência, o imperativo econômico, o impe­rativo comercial. Sem levar em conside­ração outras questões extremamente im­portantes, que têm muito mais valor em saúde do que a própria inovação, e quem acaba prejudicada é a população.

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Diariamente, os planos de saúde autorizam e oferecem cobertura para 3 milhões de exames laboratoriais e de imagem, 25 mil internações hospitalares, 10 mil cirurgias e 4,3 mil sessões de quimioterapia. Os números do Mapa Assistencial da ANS (2022) não só demonstram a magnitude do setor de saúde suplementar, mas também a responsabilidade que ele carrega.

O setor que atendeu plenamente seus beneficiários durante a pandemia e passou pela concentração e aumento abrupto das eletivas, que contribuiu em uma crise financeira, hoje luta contra o volume crescente das fraudes e desperdícios, além da judicialização indevida da saúde, e luta também para mostrar o seu reconhecido valor, atestado por tantas pesquisas de opinião de diferentes e respeitados órgãos.

Por outro lado, o diálogo sobre a proteção aos mais de 50 milhões de brasileiros tem conquistado espaço com o propósito de ampliar a conscientização de seu uso e desafios.

Segundo Renato Casarotti, presidente da Abramge, o setor enfrenta uma crise complexa, que abrange desde o impacto financeiro até a necessidade de incorporar tecnologias inovadoras de forma sustentável.

A crise financeira, agravada pela pandemia, trouxe um aumento significativo nos gastos, contrapondo-se à queda nas receitas. Casarotti destaca a urgência em abordar essas questões financeiras para garantir a eficácia e continuidade do sistema. “Já caminhamos para o terceiro ano de prejuízos operacionais significativos”, afirma.

Mudanças demográficas, como o envelhecimento da população e o aumento de tratamentos para o espectro autista, exigem adaptações nos serviços de saúde. Essa evolução, segundo ele, requer planos e estruturas que acompanhem as novas demandas sociais.

Fraudes e desperdícios também preocupam o setor, representando um impacto financeiro significativo. “É um número bastante significativo, algo como R$ 34 bilhões entre fraudes e desperdícios​​. Esses desafios não apenas afetam a eficiência do sistema, mas também prejudicam a previsibilidade e a organização do cuidado de saúde”, diz.

Fato é que a magnitude do setor não pode ser anulada diante das dificuldades e desafios. Por isso, um outro olhar para a saúde suplementar precisa ser estimulado. Uma prova disso foi a organização do seminário “Saúde Suplementar: Acesso e Sustentabilidade”, promovido em comunhão entre a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) e o Estúdio Folha, em São Paulo, que reuniu especialistas e líderes do setor para discutir essas mudanças e buscar soluções inovadoras durante.

Um sistema de todos para todos

Para Casarotti, a comunicação e a educação sobre planos de saúde tornam-se fundamentais para a compreensão pública sobre o sistema.

No momento em que se discute a necessidade de ser proativo, superando uma postura defensiva, é essencial destacar a importância vital deste setor. Inspirando-se no movimento agropecuário brasileiro, conhecido por seu crescimento sustentável e colaborativo, o setor de saúde busca uma abordagem semelhante, com a iniciativa Todos por Todos com Muita Saúde, da Abramge.

“Este movimento é uma iniciativa vital para fortalecer a construção coletiva de um sistema de saúde suplementar que beneficia toda a sociedade brasileira”, afirma Marcos Novais, superintendente executivo da Abramge.

Para Novais, é crucial considerar o impacto das decisões no acesso à saúde pública. As escolhas feitas hoje afetam não apenas a situação atual, mas também o futuro da saúde no Brasil. Nesse contexto, as estatísticas do sistema de saúde privado do País são impressionantes, revelando o vasto número de pessoas cobertas e os procedimentos realizados.

Outro ponto importante é o modelo de saúde coletiva adotado no Brasil, no qual uma minoria utiliza uma grande parte dos recursos. Entender e sustentar esse modelo é crucial para garantir acesso equitativo à saúde. “Muitos não sabem, mas os planos se financiam pela coletividade entre as pessoas. A percepção de valor dele vai vir pela segurança que ele tem de ter acesso a serviços privados de saúde quando necessário for”, aponta o superintendente sda Abramge.

Sendo assim, o movimento #TodosPorTodos visa fortalecer a construção coletiva de um sistema suplementar de saúde em benefício da sociedade brasileira. Ele destaca a importância dos planos de saúde, que são financiados coletivamente pelos membros. Isso significa que o que cada pessoa paga contribui para a assistência médica de todos no plano.

O conceito de coletividade é essencial para entender como os planos funcionam: todos contribuem mensalmente para criar uma reserva de recursos, usada para cobrir necessidades de saúde dos participantes. O movimento busca justamente informar e esclarecer equívocos sobre os planos de saúde, destacando a importância do bem-estar e da saúde coletiva.

A importância crescente da ATS

A Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) tem se consolidado como uma ciência fundamental para o desenvolvimento e aprimoramento do setor de saúde. Desde o seu surgimento após a Segunda Guerra Mundial, a ATS tem desempenhado um papel crucial na qualificação do acesso e na sustentabilidade do sistema de saúde. O avanço extraordinário da ciência, especialmente na saúde, tem um impacto significativo na qualidade e na expectativa de vida das pessoas.

Cassio Ide Alves, superintendente médico da Abramge, enfatiza a necessidade de integrar novas tecnologias de maneira sustentável no sistema de saúde. “Temos o privilégio de viver em uma era que a gente tem um desenvolvimento extraordinário da ciência inclusive na área da saúde. Porém, traz um grande desafio principalmente para os gestores o desafio de escolher entre todas essas tecnologias quais delas realmente agregam valor à saúde?”, reflete.

Paralelamente, Vanessa Teich, diretora de Economia da Saúde do Hospital Albert Einstein, discute o desafio de selecionar tecnologias de saúde que agregam valor real, atendendo às necessidades dos pacientes e profissionais de saúde, enquanto equilibram inovação com custo-efetividade.

Já Alexandre Fioranelli, diretor de Normas e Habilitação dos Produtos (DIPRO) da ANS, destaca o papel fundamental da ATS em orientar escolhas científicas e econômicas no setor de saúde. A ATS permite aos gestores fazerem escolhas mais informadas e baseadas em evidências científicas.

“O melhor nível de evidência científica é aquele que fica no ápice da pirâmide de evidência científica, ou seja, que tem a maior força de recomendação e que temos a maior garantia do ponto de vista de trabalhos científicos avaliados”, analisa.

Além disso, a atualização do rol de procedimentos e a ampla participação social nesse processo são aspectos salientados por Alves, reforçando a democracia e inclusão no sistema de saúde.

No entanto, a ATS enfrenta diversos desafios. Vanessa aborda as dificuldades relacionadas ao tempo e às discussões sobre preços, enfatizando a necessidade de processos mais ágeis e transparentes.

A segurança das tecnologias de saúde, sustentada por evidências científicas e análises críticas, é outro aspecto crucial mencionado por Fioranelli. Os aspectos econômico-financeiros na avaliação de tecnologias também são um ponto de atenção. Alves discute como as tecnologias são avaliadas em termos de custo-efetividade e impacto orçamentário, destacando a importância de análises financeiras cuidadosas.

A diretora do Hospital Albert Einstein e Fioranelli ressaltam os desafios legislativos e a necessidade de avaliar a capacidade instalada para a saúde suplementar, bem como a importância do monitoramento das incorporações e do uso adequado das tecnologias.

Alves também chama a atenção para a necessidade de educar a sociedade sobre o processo de incorporação de tecnologias na saúde suplementar. Já Vanessa aponta a dificuldade em definir prioridades de saúde e como a ATS pode auxiliar nesse processo.

“A ATS não define as prioridades de saúde do país e nem do sistema suplementar. Então, quando eu me deparar com uma situação em que eu tenho ‘n tecnologias’ disponíveis para incorporação com diferentes benefícios trazidos para os pacientes’, para diferentes condições clínicas, temos que priorizar quais que vão ser incorporadas e quais não serão incorporadas, quem vai ‘resolver’ isso é a definição das prioridades de saúde de um sistema ou de um país. E isso a gente tem muita dificuldade de fazer’, diz.

Finalmente, Alves fala sobre os desafios específicos da ATS na saúde suplementar, incluindo a falta de um limiar claro de custo-efetividade. Essas discussões destacam a importância da ATS como uma ferramenta vital para a melhoria contínua do acesso e da sustentabilidade no setor de saúde, oferecendo uma base sólida para futuras discussões e desenvolvimentos na área.

MOVIMENTO PELO ACESSO
O movimento #TodosporTodos com Muita Saúde foi lançado em março de 2023 com o objetivo de educar a sociedade sobre o sistema de saúde suplementar, mostrando o seu funcionamento. Ele representou também uma união de todos os setores (operadoras, planos, hospitais, profissionais de saúde e beneficiários dos planos). “É um desejo das operadoras associadas e da diretoria da Abramge de longa data de que fôssemos mais proativos no sentido de mostrar esse setor e o quão importante ele é”, diz Marcos Novais,
superintendente executivo da Associação.
“Nosso movimento mostra a coletividade. São todos por todos”. No final de 2023, o movimento conquistou o Prêmio Silver Award no AMEC 2023, uma das principais entidades de comunicação no mundo. Atualmente, mais de 20 influenciadores encamparam o movimento, entre eles a apresentadora Fatima Bernardes e o ator Ary Fontoura. “Começamos a pensar em como o movimento se transforma e como seguirá daqui em diante”, acrescenta Novais sobre o novo estágio do movimento.

A judicialização: perspectivas e soluções

A judicialização indevida na saúde suplementar está se tornando uma preocupação cada vez maior no Brasil, pois impacta significativamente a dinâmica do setor de assistência médica. Ana Bertani, superintendente jurídica da Abramge, destaca esse aumento, apontando para um cenário preocupante. “Estamos em um ciclo vicioso. Por um lado, vemos um aumento nos comportamentos oportunistas, onde as partes exploram as brechas do sistema para obter vantagens indevidas. Por outro, o sistema judicial fica sobrecarregado com o volume crescente de casos relacionados à saúde suplementar.”

Nathalia Pompeu, diretora executiva do Grupo Hapvida NotreDame Intermédica, concentrou-se na prevenção desta judicialização e na importância da conscientização. “Nossa estratégia deve ser proativa. Isso inclui a criação de delegacias especializadas em fraudes de saúde e ações judiciais assertivas para combater esses abusos. Precisamos penalizar efetivamente os responsáveis para manter a integridade do sistema”.

Rodrigo Mafra, gerente de Negócios da Sermed Saúde, trouxe à tona os desafios enfrentados pelas operadoras médias e pequenas. “A judicialização indevida tem um impacto significativo na sustentabilidade das operadoras. Isso não se limita apenas aos custos operacionais elevados, mas também à qualidade do serviço oferecido aos beneficiários. É um desafio constante que requer uma abordagem multifacetada.”

As soluções propostas pelos palestrantes incluem uma aplicação mais eficaz da lei específica relacionada à saúde suplementar e o uso de pareceres técnicos independentes nas decisões judiciais. Além disso, eles destacaram a importância de criar um ambiente mais colaborativo entre o Judiciário, as operadoras e os beneficiários. “A chave está no diálogo e na inovação. Somente assim seremos capazes de superar os desafios da judicialização na saúde suplementar”, afirma Ana Bertani.

Desafios e estratégias no combate a fraudes e desperdícios

A luta persistente contra fraudes e desperdícios continua a marcar o setor da saúde suplementar no Brasil. Em 2022, os prejuízos causados por esses problemas atingiram cifras alarmantes, variando entre R$ 30 bilhões e 34 bilhões. Esse cenário desafiador se insere em um contexto mais amplo de obstáculos enfrentados pelo setor.

Luiz Celso, presidente do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), destaca a magnitude do problema, enfatizando o impacto cultural da fraude. “A fraude existe em todos os países com regimes de saúde, público ou privado”, afirma, apontando a tolerância cultural brasileira à fraude e a importância de campanhas de conscientização. Ele ressaltou que, embora a fraude seja um problema significativo, não é o único desafio do setor.

Nuno Vieira, sócio de Serviços Financeiros na EY, por sua vez, compartilha insights do estudo realizado pelo IESS, ressaltando a complexidade da fraude e do desperdício. “Por vezes, a fronteira entre fraude e desperdício é ténue”, mencionou. Ele também apontou para a necessidade de entender o perfil do fraudador e as tipologias de fraude. “É necessário para haver fraude: motivação, capacidade, disposição ao risco e oportunidades”, explica.

Para Jorge Oliveira, presidente do Grupo Promédica, as nuances entre fraude e desperdício possuem interseções significativas. Ele enfatiza a necessidade de união para combater esses problemas no sistema de saúde. “Existem coisas muito vis no nosso sistema que precisamos combater”, disse Oliveira, ao destacar a importância da conscientização e da tecnologia no combate à fraude.

Entre as soluções, Vieira destaca a eficácia das abordagens adotadas em países como Estados Unidos e França, onde leis e medidas de fiscalização mais rigorosas têm sido aplicadas no combate à fraude na saúde. Ele enfatizou a existência de um conjunto de boas práticas globalmente reconhecidas para lidar com esses desafios.

Oliveira sublinhou a necessidade de uma abordagem proativa para resolver esses problemas e ressaltou a importância da conscientização, da inovação tecnológica e de uma legislação mais efetiva: “A fraude e o desperdício têm linhas tênues, e sem combater isso, teremos uma saúde suplementar cada vez mais cara e menos inclusiva.”

Uma perspectiva integrada

No cenário atual do Brasil, a saúde suplementar se destaca como um elemento crucial no atendimento às necessidades de saúde da população. A cobertura dessa modalidade, contudo, revela uma distribuição desigual entre diferentes regiões, uma realidade discutida por importantes vozes do setor.

“As recentes incorporações visam ampliar a cobertura, mas ainda enfrentamos o desafio de distribuir de forma mais equitativa os benefícios”, enfatiza Lenise Secchin, secretária executiva da ANS.  

Esse cenário é agravado pela desigualdade na acessibilidade aos planos de saúde. “As regiões mais desenvolvidas têm maior acesso, enquanto áreas menos favorecidas ficam à margem”, observa Gustavo Ribeiro, vice-presidente do Grupo Hapvida NotreDame Intermédica, sobre a discrepância que contribui significativamente para a desigualdade em saúde no país.

Além disso, a questão do custo e sustentabilidade do sistema é um tópico crucial. “O alto custo dos planos desafia a sustentabilidade financeira do sistema, exigindo revisões e ajustes constantes”, argumenta Sérgio Vieira, diretor do Sinamge e presidente da Abramge RJ/ES.

A discussão se estende às principais causas de mortalidade no Brasil, como doenças cardiovasculares e câncer. Lenise Secchin ressalta a importância da prevenção: “Investir em prevenção é essencial para reduzir essas estatísticas alarmantes.”

Quanto às propostas de melhoria, surge a ideia de um aplicativo de saúde, além do papel fundamental da ANS na regulação e promoção da saúde. “A tecnologia pode ser uma aliada na melhoria do sistema, e a ANS tem um papel vital nessa transformação”, destaca Ribeiro.

A importância da participação social e da transparência na gestão do sistema de saúde suplementar também é enfatizada. “A transparência e a participação social são fundamentais para a legitimidade e eficácia do sistema”, aponta Vieira.

A interdependência entre o sistema público de saúde (SUS) e o sistema de saúde suplementar é outro ponto chave. “Esses sistemas não são isolados; eles se complementam e devem trabalhar juntos para o bem-estar da população”, comenta Lenise.

Os desafios legislativos e judiciários relacionados à saúde suplementar são abordados. “Necessitamos de um ambiente legislativo e judiciário que compreenda as especificidades da saúde suplementar para promover um sistema mais justo e eficiente”, diz Ribeiro.

Essas perspectivas coletivas oferecem um panorama detalhado dos desafios e oportunidades no setor da saúde suplementar no Brasil, destacando a importância de uma abordagem integrada e inclusiva para melhorar a saúde e o bem-estar da população.

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